疾病与医学科普18：怎样的治疗方案才算合理？患者如何理性判断？

挚馨健康 XIN HEALTH 编辑团队 2022-11-17 09:27:20 发布

我们来聊聊医生是怎么给患者制定治疗方案的。

不过在聊治疗方案之前，我想先破除一个迷思，那就是：生了病到底是不是一定要治疗？对，你也听出来了，不是。为什么呢？

生了病是不是一定要治疗？

大多数时候，疾病都是靠人体自愈

有相当大一部分疾病，是无药可医的

你可能会从电视剧《豪斯医生》当中看到很多古怪的疑难杂症，但是可惜的是，大多数可能都不具备很好的治疗手段。包括神经内科的多发性硬化症、肾内科的肾病综合征、消化科的溃疡性结肠炎等等一大部分和炎症性相关的疾病，激素似乎都是万能的配置，激素既能抑制感染性疾病导致的炎症反应，也能够抑制由自身免疫导致的炎症反应的功能使得一切题目似乎都有了解法。

但是大多数时候，药物能解决的可能不是疾病本身，而是疾病所带来的副作用。不信你再思考一下，当感冒的时候，你吃的药虽然叫做感冒药，但是它有针对病毒的成分么？很少，多数都是解决感冒所带来的症状的。当你深入学了医学几年之后你才发现，人类真正能治疗的疾病很少，多数看起来的治病，不过是采用一些手段使人扛过疾病最危险的时候，然后靠人体强大的自愈能力进行克服。

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我们已知能够治病的药物很少

例如我们胸外科的肋软骨炎就是个很典型的例子，我总会形容它为绝症，就是因为它的疼痛多数能够自行缓解，但是需要比较长的时间。这个过程中只能用镇痛药帮助缓解，没有什么更好的方法。有的人说疼了好几年，能否用手术的方法去根除，可是很遗憾，对于这么一种非常简单的疾病，目前也只有在疼得十分严重的时候进行封闭治疗，也就是在局部注射一定的激素和长效局麻药，没有更好的方式。

甚至当下最常见的肺结节，也是我们科室的，有没有治疗的药物呢？很可惜，也没有。但是在我国，只要发现结节，大家似乎总是想吃点什么药。这就导致在一段时间内，“散结丸”这种东西大行其道。这就像癌症手术后一样，无论医生怎样不推荐，患者总是要打点什么针，吃点什么药，似乎这样才能巩固治疗的效果，才能够抑制癌症的复发。

我们总期待于“做什么”所带来的获益，却枉顾事实证据，总是想花钱买个心安。但迷信治疗的作用和讳疾忌医，可能同样不可取。

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医生如何制定治疗方案？

那在可以治疗的情况下，医生又是怎么制定治疗方案的呢？我们怎么看医生给我们定的治疗方案合不合适呢？一个疾病的治疗是要手术还是吃药，究竟要怎么选择呢，听谁的呢？

我自己是个武器迷，不管是在影视剧里还是在各种游戏当中，我一版沉迷的都是各种各样的武器，我喜欢看的是每一把武器的优势和缺点，其实说到底，我喜欢的是研究每一把武器的攻击逻辑。比如，既然都说剑是武器中的君主，那么为什么又要有枪，有斧，有锤，有飞镖，为什么还要有魔法。

而疾病的治疗方法，其实就是采用不同维度的“武器”对疾病进行的处置。

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疾病的治疗是一个选择题

疾病治疗方式的选择当然是由医生和患者一起来做的。而医生在做疾病治疗方式选择的逻辑，都应当是基于一个基本原则，也就是——最大限度地去除病变，和最大限度地保留正常功能。

曾经我在上课的时候，能够明显地感觉到一个屁股决定脑袋的立场问题。当讲到冠心病的时候，心外科的老师当着我们心内科带教班主任老师的面，无情地嘲讽“他们做超声说心脏瓣膜弹性好，他们超声怎么感觉出来的弹性呢，他们摸过么？”当时就很尴尬了，当然我们的老师也没有说什么。

另外他在讲课的过程当中，无数次倾向非常明显地指出在什么样的情况下必须要做冠脉搭桥，不能什么都做支架。所以，从他的讲述中，你会得到一个非常肯定的信号，那就是当遇到问题的时候，他更希望患者考虑做搭桥的手术，而他并没有站在一个中立的立场上去讲述到底什么样的适应征才应当做手术，什么时候又应当做支架。

客观地说，我并不喜欢这样的立场，但是后来我发现，当每个科室的主任在说到自己所擅长的领域时，甚至是某些国内领先、专利发明的时候都会非常自信，并且有意无意地对其他类型的治疗进行排斥甚至拉踩。

所以我发现，每个个体的医生对于“武器”的选择，都是有偏好的。不止是医生，患者也有。当一个患者作为个体，亲眼看到身边的一个人因为手术而获得新生的时候，他就会成为手术的拥护者，但当他看到身边有人因为手术的并发症去世，他就会从此对自己做手术有下意识的恐惧。之前我们也说过，医生和患者本没有太多的不同，无非是经验和知识的全面程度决定了对不同治疗方案的倾向。

那么一个理想的治疗方案应该考虑哪些因素呢？

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1. 性价比

首先，一定是性价比。我举个例子。

一个患者患了肺炎，一个肺叶都有细菌性的炎症，我们就叫做大叶性肺炎，这个在以前很常见，那我们应该选择什么方法来治疗呢？一般是首选抗生素，因为它价格便宜，创伤也只有输液的针眼，3天能康复。那这个时候会不会有人跳出来说要做手术，切了那个被感染的肺叶？

不会的。因为这会让病人接受一个复杂的手术，并且永远失去一个肺叶，而且切还不一定有用，甚至可能导致更大面积的感染。所以在这种前提下，无论谁有偏好，都没有人会选择手术，因为这完全不合理。

我们还经常听到一个词，叫做“保守治疗”。比如胆囊结石，可以手术，也可以保守；扁桃体肿大，可以手术，也可以保守；腰椎间盘突出、颈椎病、包皮过长等等，我们似乎都可以选择手术或者再等等，也都可以选择快刀斩乱麻。但是决定我们是不是要克服一切恐惧去手术的，是什么？是适应征。

例如腰椎间盘突出进行手术的适应征里面有一条，叫做马尾综合征，意思就是椎间盘的压迫导致控制大小便的神经功能出现了障碍，如果这个情况再不进行手术，可能神经功能就要发生不可逆的损害了，因此在这个时候，你手术所冒的风险小于疾病产生的风险，那么手术就成为了一个必选项。

当然，适应征是人定的，更重要的是，它是一个由学会根据大量的文献汇总得出的结论，假设达不到适应征的标准，就意味着手术的获益更小，风险更高。因此，适应征的约束，一方面约束了延迟手术所带来的更大风险，一方面也约束了过度治疗所产生的风险。

当然，也有一些身体问题会阻拦我们更冒进的行为。例如我现在就是膝盖半月磨损得走不动路了，所以我就是应该做膝关节置换的手术。但是我刚好需要透析，血糖又非常高，还时不时发作心绞痛症状，那这些是什么？这个叫做治疗的禁忌症，或者相对禁忌症。也就是给我们进行冒进治疗踩的一脚刹车。因为在我们进行综合评估下，接受手术的风险可能会高于膝关节本身的问题，那就有可能会放弃手术治疗。

所以上面就是我们医生会根据治疗的性价比为你选择手术的方式。

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2. 生物学的规律

除了衡量“性价比”之外，我们选择治疗方法，必须要遵循疾病和人体的内在逻辑，顺应生物学的规律。

医学上很多疾病是由于自身免疫的问题导致的。比如我们听过的狼疮，就是由于某个病菌的偶然入侵导致人的身体产生了针对这个病菌的抗体，但是很倒霉的是，他自己的某些器官组织的细胞表面也表达这种抗原，结果魔法就产生了，人体的自身抗体会持续地攻击自己的器官，从而导致各个器官的功能发生故障。

所以这个时候，你希望用切、烧、砍的方法都是没用的，你必须要用魔法打败魔法。这个魔法就是糖皮质激素、免疫抑制剂等等，它们有着非常神奇的抗炎功效，能够阻断免疫反应。

医学上还有一个一直存在争议的观点，也就是所谓的“保胆取石”，尽管目前的指南和共识依然会把胆囊切除作为胆囊结石治疗的金标准，但是“保胆取石”的尝试和探讨仍然在进行。我们认为鱼刺明明我们可以通过内镜取出来，肾结石我们也可以通过肾镜或者超声波取出来，那为什么胆里的石头就不能取出来，非要整个切掉呢？就是因为胆囊太没用了吗？

的确，胆囊切除的手术风险小，恢复快，并发症少，而目前“保胆取石”本身可能只能解决一段时间的问题，但是结石依旧会长，甚至堵塞胆总管造成胆管炎或胰腺炎，因此这种结果倒推回去，导致了当前的临床共识还是要切除胆囊。

不过学界对此的尝试和努力仍然没有放弃，也许在未来我们会有更两全其美的方法。

但是这个例子也就说明了，疾病治疗的一切方法都要遵循人体的运作逻辑，而不是想当然地认为，要么手术一下就能恢复原厂设置，要么保留器官就是最好的选择。我们还是要按照人的自己的生物学逻辑去进行判断和选择。

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3. 多学科综合模式

那除了考虑性价比、考虑生物学规律之外，一个理想的治疗方案还应该综合考虑疾病情况和现有的技术手段，对症下药。当下的我们的治疗模式越来越从单一学科模式变成了多学科综合模式。

比如肿瘤就是最典型的例子，一个肿瘤，就像是秧苗上长了害虫，一开始少的时候可以用剪刀把这个长害虫的部分去掉，也就是手术；但是一旦长害虫的部分去掉之后，如果还担心局部存在的虫卵以后可能会死灰复燃，那么可以考虑用日光照射的办法进行巩固，这就是放疗；

到了后面，“虫子”到处都有，那就只能采用农药，就是秧苗也死，害虫也死，只是害虫会死得更快一些，这就是化疗；如果通过高科技发现这个虫子身上有一种特殊的标记，它只在虫子身上才有，就可以设计一个只杀灭这种标记的特殊药物，那这就是靶向治疗；

而如果针对这个虫子我们已经无计可施了，我们还可以尝试调动这个秧苗自身的抵抗力来赶走虫子，这就是所谓的免疫治疗的设计逻辑。

所以，大家可能都打过或者听说过王者荣耀，疾病的消灭过程和这个很像。单一的进攻可能并不能打赢一场团战，而坦克的扛伤，刺客切后排，法师的控制，射手的输出可能都是必要的。所以疾病是狡猾的，而选择综合的武器，可以尽可能地让我们的成功率更高一些。

所以临床上还有一种组合拳，像应用于对抗幽门螺杆菌这个疾病，就包含两种抗生素，一种胃粘膜保护剂和一种抑制胃酸的药，这种四联的吃法，其实是在我们掌控了独立的4种药物的独特作用之后进行的整合，从逻辑上讲和中医的治疗理念有些相似，却是又不完全相同。那么关于中西医的battle我们可以期待下一集。
历史的轨迹无法被经验医学阻挡

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但是医疗领域的进展其实是很缓慢的，但我依然认为科技的进程是无法被经验医学所阻拦的。

因为医疗领域可以说是很难接受新事物的一个群体，连听诊器都花了几十年才逐渐被大家所接受，当今的新事物也就更难了。我记得我在读大学的时候，当有医药代表进科里推广靶向药物的时候，还遭到了当时主治医生的冷嘲热讽，认为这个药的实验各种不成功，但是在当下，靶向治疗直接把存在基因突变的晚期肺癌患者的中位生存提高了1年多，更有无数的晚期患者可以通过服药长期生存，把癌症当成一个慢性病去治。所以靶向治疗也进行了一代又一代的翻新，成为了目前癌症治疗的“霸主“地位。

这说明无论我们再怎样崇尚旧技术，新技术也终究会不断涌现，但是要证明新技术的有效性，就需要不断开展的临床研究和可靠的证据，当证据不断累积的时候，我们就可以逐渐认可一项新技术。但更重要的是，当这项技术获益的人群足够多的时候，医生这个群体的固有观念才将会被颠覆。

有些外科的治疗方法可以说从技术角度上是登峰造极的，全世界都没有几个医生可以掌握，但是当新药来临的时候，这些手术的治疗效果远不如新药，那么这项技术就会被慢慢地淘汰，无数的医生会有手握屠龙之术而无用武之地的感觉，因为直接毒死它就可以。

对于医学来说，效果仍旧是第一位的，我们将不断地追求效果的最大化和损伤的最小化，而并不会追求技艺难度的最大化。在艺术上，我们可以认为相机终究无法取代人的绘画，但是在医学上，如果机器缝合的又牢固又安全又简单，也许一个时代会坚守过去的理念，但是放在更长的历史周期内，你会发现新技术仍然会不断取代旧技术并且逐渐成为主流。

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为什么医生对于新兴的治疗似乎不像患者那样激动

曾经有一个患者是晚期肺癌，在给他建议了一切最好的靶向治疗之后，并且正在缓解过程中，这个时候他问我，如果现在出国，会不会有更有效的治疗，他还年轻，他不惜代价想获得更好的治疗，他也听说有很多新兴疗法有神奇的效果，也愿意去尝试。

很可惜，我很努力地协助他完成了美国的远程会诊，结论是美国的医生无比赞同中国这边的建议，并且建议他继续维持原来的治疗。他问我说，为什么医生对于新型治疗就不会那么激动呢。其实我曾经也是会激动的，但是那是在高中的时候，我看到一个杂志上说科学家发现了一种β射线，可以革命性地杀灭肿瘤。

但是十多年过去了，肿瘤的射线也经历了无数的革新，但是放疗终究是放疗，逻辑不会改变，效果也基本一样，所以作为医生，我对于重离子治疗的追求都并不热衷，因为它这并不是一件治愈癌症的神器，而只能算是一种较为新型的放疗，和普通的放疗差别也并不大。甚至所谓号称120万一针的CART治疗，也只对于部分肿瘤明确有效，而对于大多数肿瘤来说仍然处于探索试验阶段。

这也就是在当年魏则西事件中很多人走偏的一点，明确来说，软骨肉瘤恶性程度极高，魏则西可能当时采用任何治疗都无法好转，然而被欺骗进行所谓的生物治疗，这种用他人的焦虑感谋财的行为让人无法容忍。但是深受疾病困扰的人，他们当然都希望新科技立刻出现，让他成为这个世界的幸运儿。

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另外一点是，新的治疗带来的改变经常是统计学上的，并非是突破性的，肉眼可见的。统计学是一门很有趣的科学，我们假设对同样的1万名患者进行治疗，A药物的治愈率是55%，B药物的平均治愈率是54%，两者是不是存在统计学的差异？

没错。但是两者的差别真的显著么？未必，无论选择哪一种，你的治疗效果几乎都差不多，但是从科研的角度，A药物就比B药物更优。因此A药物的厂家会尽快和一起做研究的医生写一篇文章证明A药物更强，并且借此进入药物的推荐指南，作为最优推荐。所以每一年，我们似乎都能够看到一个药比之前强了一点点。

但是有一个人曾经开玩笑吐槽了这么一件事，某一个癌种已经每年新出有10个药，连续10年都在不断进步了，那为什么这个癌种10年了，晚期的治愈率几乎还是毫无变化呢？这10年的科研成果成就了无数厂商、专家和官员，然而却没有对治疗造成革命性的改进。

这就是当代医学的困境，我们每个医生和学者也都在这个困境当中。这个时代，能够造成治疗效果飞跃的药物终究是少数的，就像当年的白血病，使用砒霜，也就是三氧化二砷居然可以达到神奇的治疗效果，这种发现现在也很少了，甚至是化疗的发现也很不可思议，二战时候进行毒气实验的氮芥类物质后来发现竟然可以用于化疗。所以当代我们发现的新的治疗药物和治疗手段其实能够产生的帮助并没有大家想象的那么大。

科研的进步需要持续性发展的量变下产生质变，还是说，质变可以脱离量变直接产生，这也是一个值得思考的问题。总之，作为医生，我并不会那么相信新型的治疗有多么神奇的效果，也并不建议你盲目地相信，因为这种相信很可能让你离开你的医生，去选择了更加渺茫的希望，并且付出更大的代价。

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