疾病与医学科普17：完整的病历包括什么？看不懂病历要紧吗？

疾病与医学科普17：完整的病历包括什么？看不懂病历要紧吗？

之前我们讲到了医生如何给疾病下诊断，这一集我们就要聊一聊病历这个玩意儿。

很多人都会吐槽病历，说病历是不是写给病人看的我不知道，病历是不是写给人看的我真的怀疑。

但吐槽归吐槽，大家看还是会看的，虽然看也是像猜灯谜一样地看。以前吐槽医生字写得太飘逸的时代已经差不多过去了，当今的病房病历基本都是用机器打的，但是很多人看的时候也会发现，虽然每个字都感觉认识，但是连起来就是读不懂啥意思。

那今天这一集，我就带大家解码一下，从一个更全面的视角来认识一下病历。

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病历是写给谁看的?

我们写东西，一定是要用来看的，要么给自己看，要么给别人看，文字最基本的价值就是存储和阅读。但是病历似乎就在阅读这个层面让人感觉到，文字好像失去了传达信息的意义，所以其实我们首先要明确一个问题，也就是病历到底是写给谁看的？

病历首先是写给医生看的

病历其实就是病人情况的记录，理论上讲，从这份记录当中就可以复原患者就诊的全部过程，因此，病历最大的价值就是在于帮助医生完成医疗过程的，而不是一个给患者讲述疾病的科普读物。

一份完整的病历包含了患者的病史、辅助检查、会诊资料、检验报告、手术资料、耗材记录单、护理记录、麻醉记录等等。大多数人眼中看不懂的“病历”，其实只是其中病史的部分。

医生的时间有限，手写病历容易混乱

别说别人，我在上高中的时候也看过病，那时我也看不懂。等学医之后，我因为跑了马拉松之后脚伤了，我也去看脚，想着我怎么也是一个医学生，学过解剖学过生物化学，我甚至还学过心脏病的病理学改变，我怎么也算是半个医生了吧。但是很可惜，我还是看不懂。

当时的病历上写的是：“运动后，踝……什么……压痛……什么……外旋……什么……什么……休息……什么……干！”

那么医生写这个字，是故意为了让你看不懂么？其实也不是。

我在轮转急诊的时候，也是手写病历的，而且还会很有仪式感，垫上两张复写纸，一张给患者一张留档，我小时候特别喜欢干这种事，也不知道为什么。

我写病历的时候，也都是用平时书写病历的方式来写，但是是写久了写快了，写多了，病人一急，我的字也会飞。病人来问我这是什么意思的时候，我也才意识到原来这个屠龙的勇士终成恶龙了，我长大了也会变成这种医生。这是为什么？因为我们的时间有限，手写病例确实容易混乱着急，并且写不清楚。

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病历大多使用专业名词

如果你仔细看，我写的是真的没毛病，但是患者就是看不懂。

因为首先，有一个拉丁文的处方标识，患者看不懂，以为是一个汉字，另外，皮下注射我们会写iH，肌肉注射我们写iM，而一些药名医生也都是常常使用缩写，比如利多卡因我们就写利多，或者直接写英文lidocaine，生理盐水会写 NS。

即使是查体，也有专有的名词，例如我们要排除外胆囊炎的时候，会采用一个查体动作，很难具体描述，但是你可以理解为，我用左手的拇指，从你右侧肋骨的下缘来往里抠你的肝，也就是抠胆囊的位置，如果有疼痛，就叫做 Murphy 征阳性，就提示有急性胆囊炎。那么我们就会写成Murphy（+）（后面括号，里面写个加号），就代表阳性的意思，而阴性呢就是写个减号。

所以可想而知，在一段话里有这么多名词术语混杂的情况下，你怎么可能轻松地读懂一段话？换句话说，如果一句话里面 10 个单词你有 9 个都不认识，你只认识一个“n”。

但是我觉得吧，医生有一点是一定一定需要反思的，那就是你可以在病情描述当中使用一部分术语，也可以在开的医嘱当中，也就是开药的时候采用术语，毕竟是写给药房的同事们看的，但是你在最后给患者最后的建议性的医嘱当中，能不能稍微注意一点，比如我有一个朋友曾经在高中的时候收到过的一张病历，虽然上面的字我都看不懂，但是最下面的医嘱我看得很清楚啊，因为就写了两个字，“戒酒”。

医嘱里面除了开药之外，其实有很多都是这种建议性的行为，例如戒烟、戒酒，休息多久，忌口什么饮食，加强什么饮食，平卧或者怎样体位的休息，如何活动等等，在你和患者讲明白应该如何做之后，这部分在写的时候也应该适当清楚点因为它会决定患者应该如何去行为。

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有朋友还会担心，那医生写这么潦草的字，药房的人会不会看不定或者看错呢？其实这是因为，很多人误认为医院的药房有无数种药，但是事实上，药房的药也非常有限，而且一个科室能开的药，习惯开的药通常也就那么几种，非常局限。你就好比一个小卖部里面可乐，它就只有百事可乐和可口可乐。所以如果我们能够猜出可口可乐里面任何一个字，看个大概你都不会猜成百事可乐，也不会猜成百事雪碧。

所以很多时候药房的药师一看到这个处方，一下就能够判断出这个药是什么，从笔迹上看是很难理解错的。但是这终究是上个时代的遗留问题了，在今天，绝大多数医院也都是采用机打的病历和处方，所以我们看到吐槽医生写字看不懂的时代已经几乎成为过去了。

因为医学的专业性比较强，大多数词汇都会因为描述过长而选择用英文的字母缩写，并不是为了故意拽英文。比如我们经常听到的AED，就叫做自动体外除颤仪，就很少有人能说得出中文的全称，英文的就更不用说了，automated external defibrillator，但是只要说AED，大家都知道是什么。

病历里的一些专有词汇也是这个道理，它追求的是书写的高效，只要同行能够看懂即可。所以记载病历只是医生众多工作中的一项基础工作，尽量简洁和清晰是写作宗旨，也是它的核心任务。

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主观病历和客观病历

另外，我们在上一集也讲到了，疾病的诊断一般分为主观诊断和客观诊断，而病例其实也分两部分，一部分叫主观病例，一部分叫客观病例。在几年前划分主客观病例的意义就是允许客观病例可以复印给患者，而主观病例是不能够复印的。

客观病例，也就是说这部分病例完全是客观的不掺杂或者很少掺杂医生主观分析的部分，例如“入院志”。入院志里面，医生的文字通常都是，患者自诉如何如何，否认如何如何，去外院就诊，诊断为“甲亢”。这个甲亢，也一定会打双引号。

意思是说，这部分入院的病史，是患者告诉我的，患者即使没有高血压，那也是他自己否认高血压的，这也代表我问到了，他说没有，而不是我没问。这里的表述也很严谨了，如果没有写否认，那既可以是患者没有，也可以是医生没有问到。因此，这一部分病史很多医院是需要患者签字的，表示上述的病史他看过，表示医生记录得没有问题。

而主观病历在过去是不能复印的，虽然这两年也逐步会向患者开放。但其实主观病历记录什么呢？通常是病程、会诊意见等等。但这都代表的是医生的主观判断，例如我给你写一段。

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下面是一段主观病历的例子。

根据患者目前xx的症状，结合查体和辅助检查结果，考虑患者甲亢可能性大，诊断依据如下，blabla1.2.3.。所有的这些都是医生根据客观病历的部分作为“证据”进行引用的，通过医生自己的知识串联之后得到一个结论，但是目前“我以为”最大的可能是什么诊断，还有哪些诊断也可能，但是目前“我以为”不像，接下来“我以为”要采用什么治疗，某某主治医师、某某副主任医师查房，考虑患者如何，并且指示如何......这都是我们根据患者的客观情况做出的主观判断。

这个主观判断就有可能是错的，但是我们错的依据在哪里？那我们都写清楚，这样的话，无论是回溯还是在真正打官司的时候去复盘，整个经历都是有好处的。

还有一些非常神奇的同行会在病程，也就是主观病历里写一些介绍病人情况的话，例如我见过有人写，“患者家属要求不陪护患者，情绪激动并且拒绝出院”等等。所以，主观病历在过去是并不向患者常规开放的，因为它记录了很多医生主观的想法，甚至如果患者看到就会产生新问题的，你可以理解为是医生之间交流的“心里话”。

但是当下，一些医院的病程也是可以复印的，这对于病程的书写要求就更高了，如果患者发现书写的情况与实际不相符，也会有意见。例如病程写到主任医生每天来查房，但是患者表示，自打住进来就没见过主任，那这就要有矛盾了。

所以这个方法其实也是倒逼医生严格按照规定进行查房等操作，认真记录病历，双方都有依据可参考。

当然，我也认为患者很少平白无故去根据病例挑毛病，双方最终还是奔着治疗结果好这个目标的，所以把该做的事情做好，把该沟通的话沟通好，我认为都不是问题，但是如果什么都不做，病历即使编成完美的小作文，患者和家属也未必买账。所以简洁，实事求是即可。

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病历是写给未来的医生看的

除此之外，病历还是写给谁的呢？是写给未来的医生。很多科研工作都需要采集患者的相关信息，因此这些病历即使过了10多年之后，依然有可能会被人从病案室当中翻出来，从中寻找有价值的信息。

所以病史的记录也非常重要，作为可以提供患者诊疗过程的具体信息，以及对关键信息进行解释分析的病历，如果都是胡乱记录的，那么也会给你的师弟师妹，甚至是你自己当了博导之后的学生挖了一个很大的坑。

病历作为法律文件的作用

另外一点，也是最重要的，病历其实是写给法官的一封信，以及一些医疗事故鉴定团队看的。

如果某位患者的治疗很顺利，那他的这份病历可以说是无人问津，因为真的没有什么人会看我们写的病史和病程，但是如果发生医疗纠纷，患者要求封存病历的时候，好，那么恭喜你了，这本病历是会被法律辩护人一字一句地看过的。

这也就是病历最重要的属性——法律属性。前面我们也讲到过，在医疗诉讼中，无论如何，患者都是作为弱势的一方存在的。为了保护患者方，我国目前所适行的法律是举证责任倒置，也就是作为医生方，我们先假定他是全责的，然后医生需要用证据来证明自己无责，之后根据他证明的情况来判断他到底是不是无责，或是承担部分责任。

我们举个例子，一位患者在治疗的过程当中，因为化疗药的副作用，导致白细胞减低，爆发了一场肺炎去世了，家属认为是因为医生的疏忽导致的医疗事故，于是选择封存病历，而病历一旦被封存，就无法再做任何修改和补充了，所有的内容都要作为呈堂证供。这个时候如果有哪个医生抱着侥幸心理进行了修改，那好，篡改病历，如果发现，直接医生方全责，就不需要判了。

最后发现，这份病历当中检查出来很多问题，例如患者入院的3天内，都没有写过一次主任医师的查房，即使主任说我真的查房了，但是年轻医生的病历没有写，那就是没有查过。然后在患者死亡前的3天内，都没有一个病程来反映患者的肺部感染情况和用药情况，这说明什么？

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可以说明患者在这三天内没有接受过合理的治疗，这个时候你翻出医嘱来说，你看我们该怎么治疗怎么治疗了，但是病历没有写呀，你用的药是谁让用的，是科内讨论决定的么，是主任查房批准的么。

再有，即使是这些动作你都完成了，患者死亡之前的严重程度你有进行评估么，有组织更高一级的查房讨论么，每天测的血液指标，病情分析，和下一步的治疗方案，甚至还有和家属的沟通，有体现在病历上么？如果没有，那就可以说是没有做过。

因此，一份完整的病历，可以让医生在真的发生医疗纠纷的时候，让自己有证据证明自己的工作痕迹，不然就会在患者家属的质询中哑口无言。

但其实说句实话，但凡是顺利的治疗都千篇一律，但不顺利甚至死亡的病例当中，如果要细究的话，一定会有诸多来自医疗的缺憾，这真的是无法避免的，站在结局的角度，你一定可以说如果这个时候医生多做一个什么检查，或者多给一个什么治疗，或者早一天、早几分钟发现，这个患者就没事了。

但是这种通常需要由事故鉴定委员会的专家来综合评定。然而，如果医生没有一份合格的病历，那么整个过程都会处于被动。甚至如果翻阅病历的时候，还发现很多啼笑皆非的错误，比如女性患者写了个触诊前列腺未见异常，左侧肺站位写成了右侧肺站位，这些不可饶恕的错误都会使医生在纠纷过程当中直接就落入下风。

这也就是为什么很多老大夫总是会盯着年轻医生要好好写病历的原因，至少不要因为明明做了相应的动作，但没有记录好而陷入困局。
因此，无论对患者还是医生来说，病历都是医生记录病人治疗过程的一份很重要的材料。

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今天的病历，是不是都是走过场？

在以前，一份优秀的病历是什么样的

我在大概10年前曾经拜访过一名90岁的老奶奶，她也是我们国家儿科神经的奠基人左启华老师，现在已经有百岁了，而且依然健在。她给我讲述过她当年在燕京大学读书，并且那段时间接受的是“协和式”的教育。他们的病历都是用英文手写，并且非常认真，一个错都不能有。

不但要写，还要在病历当中去分析自己的思路，照搬患者检查的一律会被认为不合格。当时的老师都不会客气，一不高兴就会把病历从窗户扔出去，大概也就是因为在这样严厉的管教下，所以老协和人的病历哪怕放到今天读起来都是非常愉悦的体验。

一份优秀的病历，就是能像讲述一个故事一样，结合患者自身的症状和检查结果，引用最新的文献和指南建议，对患者的情况抽丝剥茧，并且给出最合理的诊断和需要鉴别的诊断，同时要把依据写充足。

从一份优秀的病历就能够看出这个医生活跃的思维和严谨的逻辑，从用词的精炼就可以感受到这名医生的专业程度，对于医生来说，一个小小的错误就可能会让患者瞬间丢失对他专业度的信任。

例如有些医生在病历当中，把阿司匹林称为抗凝治疗的药物那就是不对的，阿司匹林的作用是抗血小板治疗，哪怕是一个小小的概念混淆都是不合格的。

当然，这样严格的病历，让人敬佩，只是我们从当今的患者需求和体验来说，如果医生在繁忙的工作前提下能够兼顾自然更好，但是如果医生的时间实在有限，而病历本身又不为医疗体验的改善提供更多的价值，那么是否医生能够减少一些对于卓越病历的追求，花更少的时间完成一份规范合格的病历，但是把更多的时间投入在服务患者，精进技能，甚至是科研上，是不是更好的选择呢？这是我个人的反思，也是目前大多数医生的现状。

至少我们可以走一个极端，我们可以不要求当今的医生都去手写患者的每一份入院病例了，而只是可以把大多数的所有患者都相同的病例做成比较好的模板进行套用的话，能够节省这些不需要进行重复劳动的时间。

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“病历模板”的使用问题

不过，即使不追求卓越，也并不意味着病历可以敷衍了事。原因我们前面已经提到了很多，这里再补充一点，就是刚刚所讲的关于病例模板的问题。

在我实习的时候，病历和病程很多还是手写完成的，那个时候正处于交界时期，病历可以机器打印，也可以手写。但是现在几乎很少有医院再能见到手写的病历了。因此，我们按照一个标准的病历模板改一改就成了当下主流的病历书写方式。

特别是在一些专科医院，比如甲状腺外科，这个科室就只做甲状腺疾病的手术，99%都是甲状腺癌。那么从入院记录，到查体，再到病历的分析，基本都可以套用这个模板，基本都不用修改。原本写一份病历要花1个小时，现在可能改一改10分钟就全部搞定了。

但是我也在反思，这样的专业细分使得医生的工作变得更高效了，但也同时更机械了。所以从这个生产逻辑上来看，医生这个职业已经慢慢失去了原先的形象，而更像是一名专业的技术工人，甚至只是流水线上的一颗螺丝钉，采用生产资料（设备、耗材）对患者进行服务。

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我们无法去判断这样的医疗模式究竟是不是和医疗的本质渐行渐远，但是从病历这件事来看，一切都进入了流水线，这让病历本身的价值也变得更小了。有的年轻医生也根本不在意写病历了，而只是用“走过场”的方式把基本的要素按照时间的规定来完成，至于写的是什么，没人关心，至于病人今天的伤口到底有没有红肿，我也不在意，反正模板今天是没有红肿，那就是没有红肿，我连改都懒得改，这就确实有点过分了。

现代的机器手段应该起到的是帮助的作用，但医生必须要知晓病历的正确书写方法，才能够在特殊情况发生的时候，跳出这个模板，自行书写属于这个特定患者的诊疗过程，以及在这个过程当中自己的思考和分析。

总结

总结一下，这一集我们主要讲了，病历到底是给谁看的这个问题，不一定是患者，更多的是用于医生之间的交流，而病历的本质也是为了记录病程。
如果你还有关于病历具体的问题，也可以在节目的评论区留言给我，我们可以一起来探讨。

而在下一集节目中，我们就会再来聊一聊，为什么得了病总要输液，到底有没有这个必要？另外，输液里面到底都有什么东西，我们来一探究竟。

 

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完