疾病与医学科普01：医学常识和医学思维，拉近你与医生的交流距离

医学常识和医学思维，拉近你与医生的交流距离

在正式进入课程内容前，先介绍一下作者。作者一名胸外科医生，每天做的比较多的动作是用手术刀切肺，当然，也看门诊。同时，也是一名科普作者。我总共在北京和上海共计四家三甲医院工作过，江湖人称“三甲收割机”。

这个称号，当然只是玩笑话。但这些经历，的确让我对“看病”这件事的思考不断加深，所以也才有了今天和大家见面的这堂“疾病课”。

首先，先从两个误会开始说起。

与疾病、与医生打交道，是每个人的必修课

第一个，是对疾病的误会。

我在2006年的时候，进入了北京大学医学部，开始了8年的医学学习生涯。说起来你可能不信，作为一个医学生——我从上学开始，就一直认为自己有某种疾病，某种大病。我当时非常瘦，175的个头，但只有110斤左右。所以当时我一直在想，自己一定得了什么病，然后在学习临床知识的时候，就觉得自己好像什么病都有。

比如刷牙流血，我就觉得自己得了白血病，所以才消瘦；又比如经常便秘，我就觉得可能得了肠癌了，因为肠癌的描述就是排便习惯不断改变，便秘和腹泻交替，我感觉我也有一点。

但是后来发现，我得的病其实叫做——“医学生综合征”，就是看到什么病都像是自己而已。

于是我在想，是不是我们每个人都觉得自己有一些不那么正常的地方，是不是得了某种疾病自己并不知道？或者说自己经常的乏力、失眠，是不是一种常见的疾病所引起的？例如肾上腺长了个瘤子导致的，只要手术切除就可以“一键恢复原厂设置”了？但是在这么些年的学医、行医过程当中，我越发感觉到这只是一种美好的期待而已。

医生和医学都不是万能的，再高阶的医生或者是医学研究者，都无法穷尽对于疾病以及种种不同身体症状的认识，就像人类无法穷尽对自然的认识一样。大部分疾病其实没有明确的原因，大部分的症状也都不是疾病，更多是属于需要安慰，而不属于医生治疗或者是能治疗的范畴。

后来，我的体重通过健身增长到了140斤，我才发现，我的消瘦，只是因为自己一个吃不胖的体质，而且还有个病叫做“凡尔赛·晚期”。

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第二个误会，是对于医生，或者看病这件事的误会。

我不知道大家对于医生的感觉是怎样的? 我最开始对医生的感觉和想象，是来自动漫里的船医，这个角色非常吸引我，很酷，于是在后面选择专业的时候，就选了医学。我自称是一名理想主义医学生。

但当我因为脚伤去看病的时候，我也感觉医生很冷漠。当时我已经是个医学生，虽然那个时候还基本什么都没有学过，但还是准备了一整套说辞，想请医生好好帮我看看。但我进了门诊，刚准备找医生全文背诵的时候，医生直接就捏了捏，说“没事”。我说“可是我疼啊”，医生想了想说，“你不应该疼，你不疼”。这事咱也不知道该说啥。我想，这种经历可能你也有。

后来，当我有了更多的医学知识，自己真正成为了医生后，碰到类似的问题，虽然我也可能不会这样去回复我的病人，但我其实理解了当初那位医生为什么会那样表述。

医生在门诊时，更多的职责是判断要不要对这位病患的情况做出处理，吃药还是手术，要不要住院，还是自我照顾、观察观察就好？简单来说，就是“筛查”。从这点来看，那位医生其实是完成了任务的。

但我始终记得我当时作为一个普通病人时的心情。面对身体的不适和无数种可能的疾病，人总是惶恐的、不安的，比如我怕这个骨折怎么办啊，或者没好好治以后影响我跑步怎么办？虽然我现在也从来不会跑步，但是这不就是怕吗？就连医学生、医生也不例外，我们都会恐惧。

在人的一生中，很少有人能避免和疾病、和医生打交道，但对于疾病的误会，和对于医生的不解却长期存在、反复上演。而我们这个节目出现的目的之一，就是为了减少这样的误会和不解。一旦我们对于一项事务有了更多的认识，恐慌和不安总会减少，取而代之的是理性的分析与决策。

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那我们应该如何认识疾病、或者说看病这回事呢？

当然，最直接的一种方式就是“学医”。学着学着，你可能就明白了。但这肯定不太现实。现实的方式是什么呢？

有不少带你认识不同学科思维方式的节目，例如《像律师一样思考》，《像社会学家一样思考》，《像经济学家一样思考》等等。虽然医学并非传统意义上的人文社科，但医生也有自己的一套思维方式，以及对疾病、医学、医疗的基础认知，学会医学思维，可能是普通人与医生之间最短的距离了。这也是我在这档节目中最想和你分享的内容。

那，什么是医学思维呢？

我们有的是太多的医疗信息，但是却没有足够的“医学思维”

我们知道，患者对医生的尊敬，往往来自于对医疗知识的疑惑，而医生有着神奇的能力，能够用药物和手术给患者带来健康，这样的“盲目崇拜”的建立，是一直以来医患关系稳定的基石。

但随着信息的开放，医学知识再也不是什么高深莫测的东西，这种所谓的“盲目崇拜”已经被打破了。当你来到医院和他的医生沟通之前，你很可能已经轻松通过百度、谷歌、维基百科对这个疾病的来龙去脉做一个大致的了解。更有一些高级知识分子，可以通过PubMed等数据库了解到目前所有最新的文献综述。理论上讲，你和我，或者和最顶尖的医学专家看的数据库是一样的。患者可能对于疾病的诊治没有全貌上的认识和深刻的领悟，信息不对等更多存在于医患双方理解的层次，而并非信息本身。

一个非医学专业的人，即使知道了很多医学相关的知识，他也不一定有正确的医学思维。而医学思维有时候甚至比医学知识更重要。
没有学过医的人，能简单的掌握基本的医学思维么？

优秀的警官拥有的是探案思维，能够在繁杂的线索当中找出最有价值的信息从而破案；优秀的棋手拥有的是博弈思维，能够在众多选择中，找到对自己相对更有利的那一步；优秀的律师拥有的是辩证思维，他能够找到更有利于己方的证据和对方的错误。

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任何思维走到最后，都可能会成为一种直觉。这种直觉不是猜测、不是臆断，而是建立在大量的学习和实践之下的一种经验性的本能。而对于医生来说，医学思维就体现在，他可以迅速地判断这个人，到底有没有生病，是不是需要治疗，甚至在急诊当中，你会看到有经验的护士并不会把一个酒气缠身，大声叫喊，满身是血的人划分到最优先抢救的一类，而可能会把一个闷不做声的，躲在墙角，脸色发白的人迅速拖进急诊抢救室。

所谓医学思维，就是医生在掌握了有关人体和疾病的生物学规律之后，根据患者的症状、体格检查和实验室检查做出相应的诊断，并且依据诊疗指南为患者做出合理的诊疗建议，并指导或者直接为患者完成治疗的过程当中，贯穿始终的思维模式。

这种思维模式包括几个维度。

第一，是判断，面对这样一个患者的情况，我的判断是什么，有哪些支持我判断的依据？（怎么解决问题）

第二，是怀疑，我的判断有没有可能是错的，有哪些不支持我判断的依据？（怎么规避风险）

第三，是综合，根据过往经验和实际情况，回到判断依据上，这个判断依据有没有错误，是否合理，是否需要改进，是不是要去更新疾病诊疗手册，而不是对手册照单全收？（科研思维）

但是对于普通人，我们没法接触到医学的课程，有可能掌握基本的医学思维吗？

我的答案是，可以。

具体怎么做呢？作为一个经历了10年医学学习和工作的医生，我想先来分享一下，一个医学生的学医生涯大概会学习的主要内容：

第一部分，是基础医学，包括人文、数理、生化、解剖、遗传、微生物、寄生虫……（几十门大课不一一赘述）。它解决的问题就是常识，我可以说我作为北大医学部的学生，我确实已经有大多数的课已经不记得具体学过什么了，但这些课留给我的是对生命和科学的理解。

第二部分，是桥梁课，包括诊断学、检验学、影像学以及沟通学。我们学习的是一些进入临床学习前最基本的技能，每个学生在这个阶段都会非常兴奋，这相当于学了十年军事理论，送到战场的第一天，我们开始学习怎么给手枪上子弹。

第三部分，也就是临床医学，会全面地学习内科、外科、妇科、儿科，再加上眼耳鼻口精神神经等等一系列科室的常见疾病诊断和治疗，这其实应该是一个医生一生当中知识广度的上限。

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对于医学生来说，这三个部分显然都很重要。但对于普通人来说，讲基础医学，不但枯燥，而且无用；讲临床医学，也许有趣，也许能够增加你对某一种疾病的认知，但其实随便拿一本科普书可能也够了。

而第二部分的桥梁课是我认为对普通人来说最重要的，因为它能够真正让你理解医生是怎么思考的、怎么工作的。所以我准备斗胆，给可能完全没有学过医学的你，开设这样一门“桥梁课”。

医学思维的学习，并不是真正的学医。你不可能像真正的医学生那样经过系统性的知识训练，更没有办法接触典型的病人。但是通过具体的一些病例，我会像“剧本杀”一样给你提供必要的知识背景，你可以带着这些信息，尝试像一个真正的医生那样去思考问题，解决问题。相信我，你也许会亲自“做错”诊断和决定，甚至可能“杀死”一个假设的病人。但是通过这个过程，也许你会更理解医生是如何思考，又是如何工作的。

培养了医学思维，又能做什么呢？

那一旦你有了医学思维，在看病时会发生什么神奇的变化呢？

假设，如果你一不小心，获得了一个医生的全部大脑，那么你就可以轻易地理解你明明只是吃坏了肚子，但是医生会问你的性生活史；你也可以理解为什么你明明肚子已经很疼了，医生还要按你的肚子，而且非要按疼了为止；你也一样可以理解，为什么你明明CT拍了六张片子，医生就只看两张还说其他的不用看了。
以及你会了解，你的医生查体的时候为什么都站在你的右边，听诊之前为什么总是把听诊器头用手攥一攥，按肚子之前会让你把腿蜷起来等等，这些个“讲究”，都是为了什么。

大多数情况下，你没有必要了解具体的疾病，但是你可以理解医生的一切思考以及动机。你可能无法像医生一样获得对于疾病和治疗的“直觉”，但是你至少可以获得几个能力：

第一，寻找及判断最适合的医生的能力；

第二，为自己和家庭选择最合适健康规划方案的能力；

第三，理解疾病和现状，不再焦虑从容生活的能力。

以及了解了医学思维，你也许也更能理解或体谅困扰过很多门诊患者的问题——医生看病为什么这么快？

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理解医生和医疗本身的局限性

刚开始实习的时候，我跟着一个老大夫出门诊，我发现他看病非常快，一个下午能看60多个病人。他跟我讲，如何打发病人走。对，他用的是“打发”这个词。

但医生和患者认为的“看病”实际是两回事。在门诊的场景中，患者认为的看病，就是到了医院，医生通过询问你的情况，通过查体，然后给你做出诊断，开一些药，你回去使用之后，疾病就被治好了，至少是症状有了缓解。

但是在医生的立场，完全是不同的世界。因为医生的主要战场实际上是病房（除了一些以门诊作为战场的科室之外），在门诊需要做的事情，大多时候是把需要进行住院治疗的患者筛出来，而让没有必要住院治疗，或者根本不需要治疗的患者回家去。医生所做的更多是一项筛选的工作，而并非去治病。

另外，大多数我们认为的“疑难杂症”，其实即使发现了，很多时候也没有更好的治疗办法。

我们当时在轮转的时候也曾经到过神经内科，看到很多声势浩大的全科查房，十几位头发花白的老专家拿着小锤子在患者身上敲敲打打，然后再口若悬河地发表看法，甚至还激烈的辩论，我们刚刚开始实习的小同学每个都露出了星星眼，被这种精神深深地打动着。

但是后面我们发现，即使如此敬业的老专家，进行了一场可以说是最高级别的联合会诊，大多数都没有发现患者真正的病因，即使发现了病因，治疗手段也无非就是目前正在使用的那些。用神经科的主治医师自己的话说，他们总是善于发现问题和总结问题，但是却很很难解决问题。

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肿瘤科的多学科查房也是一样，很多医院都会做，例如外科，内科、放疗科、影像科等十几个科室坐在一起，为难治的患者量身定做治疗方案。我们会想当然地觉得，这么多专家在一起，我们的患者就有救了对不对？

但是现实的骨感让人越发无奈。多学科查房，大多还是基于现有的指南，医生只能按照现有的证据给出一个“经验上”的治疗建议，无非就是在患者和医生都难以抉择的时候，给出一个“机构性”、权威的意见，它代表的是一个集团的意见，而并非一个个体医生的意见。

不过，希望你听到这里也不要悲观，我并不是认为医学是无用的，我们治不好病，但我也同样不认为医学是无敌的。我们的身体并不像手机一样有个返回出厂的设置，有一些问题通过医学手段能够纠正，但也有一些我们同样要学会与疾病和解，更有一些领域，每年都在产生不断的医学进展。当你的医学思维和医生同步的时候，就不会对于治疗有过高的不切实际的期待，并且因此走上弯路。

在我的节目里，我会以一个朋友的身份，和你平等地对话，让你能合理地理解医学到底在今天是一个怎样的程度，我们对于网上转载的医学信息又应该如何理解。例如有新闻称“抗癌针”120万一针，到底是不是意味着我们攻克癌症了，或者是不是只要有120万就能治愈癌症？在未来我会认真和你讨论一下这个问题。
医学思维不止包括医疗，还包括医疗之外的一切

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刚刚我们讲的，更多是对疾病、医生相关的认识。但医学思维的涵盖范畴不止于此，它还包括和医疗整个流程相关的一切。

比如说，当一个大货车使一个年轻的妈妈头部严重外伤失去了意识，年轻的爸爸要选择是尽快选择剖宫产生孩子，放弃妈妈，还是不放弃妈妈，但是有可能失去最佳的剖宫时机，这本是个艰难的抉择，是纯粹的医疗问题。

但其实也不仅是一个纯粹的医疗问题。像是在中国，医疗保险不可能覆盖这个复杂的情况，大部分需要患者进行自费。另外，大货车司机的职责是否明确，赔偿是否及时，赔偿意愿和赔偿金额是否能够沟通，这些问题的重要程度甚至要比医疗问题更重要。在中国盛行一句话，撞残了人不如撞死人。撞死人也许是几十万能摆平的，但是撞残了也许要几百万甚至上千万才能够。

在我的门诊当中也有人会来开假条，他问我开多久，我说你想休多久？我在职责允许的情况下会尽可能帮你。然后他又说，能不能写个肋骨骨折，我说不可以，因为影像报告没有写，我也没有看出骨折。然后你就会发现，他神情中就流露出不屑和反感。我当然知道，写了骨折，要么保险给报，要么能够多“讹”肇事方一笔钱。但是这真的是医生应该做的事情么？也许不是，但这种情况并不少见，答应的医生也不在少数。甚至还有一些医生，就是因为没有答应对方而被毒打、甚至伤害。
在中国做个有同理心的医生，不仅要懂人文，更要懂得世俗。

“For learning medicine，the things out of medicine make a difference”。意思就是，对于学医来说，那些非医疗的部分才是我们与众不同的地方。医疗知识大家都差不多，但是真正懂得关爱和有人文情怀的医生才是最好的。我们一定能够理解，那些“非医疗”，应当指的是关爱，共情，倾听等这些人文范畴的东西。但其实我们在自己身处的实际医疗环境中，更常见的却是“钱，关系”这些社会经济范畴的东西。

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医疗越发的不纯粹了，这并不是大部分医生所喜欢的状态，但是从医生的角度却什么也改变不了。

很多时候，医疗的矛盾不在于“治不了”，而是日益增长的先进医疗技术与落后的经济水平之间的矛盾。几乎每个人都能理解一分钱一分货这个道理，但是唯独在一件事情上无法理解，这就是生命。

我没钱，所以我住不上别墅，开不起豪车，我没有努力读书，所以我只能每个月几千块。但是我生病了，医生你为什么给他那样好的治疗，给我这样凑合的治疗，我们都是人，东西有贵贱之分，人命有贵贱之分么？

其实美国的医疗法案也是每届总统最为头疼的事情。当下的治疗模式越发多样化，新药层出不穷而且代价昂贵，即使是美国这样的医保环境很多时候也无力承担，这才使得很多人反映美国才是真的“看病难，看病贵”，大部分时候你根本等不到自己的“医保定点单位”，而只能逼不得已去那些私立机构，用自己的商业保险来负担。而且你恨不得自己走过去，因为一次急救车也许就是3000美金的花费，导致“I’m fine, thank you！”成为了我们去美国以前最需要学习的英文，也就是说，我没事，千万别打911，我还能活！我自己能去！

但是美国最无奈的地方也正在于此，宪法规定，“All men are created equal”。这句话真是要了美国总统的老命了，也就是每个人命都一样，你绝对不能选择救A而不救B。所以整个政府的财政即将被医疗拖垮，也就更不用说中国了。我们的医疗投入相对是低的，但是却支持着如此庞大的国家的基本医疗健康，靠的真的是医务工作者拼了命的加班工作。

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以前对于肺腺癌的患者，用的是五年前的老方案，并没有用最新证明更加有效的培美曲塞，于是我问他们，这是为什么？

他们把我叫到一旁说，老方案一个周期1000块钱，新方案一个周期2万块钱，对于这些地方百姓来说，差别实在是太大了。但是这两种方案的效果又没有差出20倍，甚至连20%的差别都不到，所以当然是退而求其次，选择更适合他们的治疗方案了。

所以老医生们总是会告诉我们，在治病救人时，人文关怀到底有多重要。我们在上学的时候所理解的就是，不要让患者感到疼痛，不要让他们感觉到恐惧。但是实际上，这两样恐惧都不算什么，最绝望的事情莫过于，医生把两种治疗赤裸裸地摆在你面前，A方案你能负担得起，但是有效率不如B方案，B方案无比昂贵，也许需要你卖掉房子才能够负担。很多时候，我们都是平凡人，在生命的选择面前，我们不得不屈服于现实的残酷。

有的时候，我看到一个打工的孩子殷切地当着父母的面问我，这种治疗是最好的治疗了么，要不要再试试免疫治疗（5万一个月大约）？我看着他的眼神，对他的母亲说，暂时不用，目前我们用的，就是最好的治疗。

我能够看到，孩子和父母都放下心来，他们也许会更珍惜彼此，哪怕是最后的一段时光。他们不会这短短的几个月的时间当中，母亲觉得连累自己的孩子生活不幸福，花了很多钱，家庭不和睦，从而走得很不安心，孩子也不会因为自责和源于无能的愤怒，而没有抓紧时间去做最后的告别。

我觉得这才是目前，中国医生真正需要有的同理心。医疗原本距离金钱很远，距离哲学和宗教很近，但是很多时候，我们不能假装看不到金钱这个问题。

 

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