妇产科科普06：流产，为什么本质上是一种“选择”？
妇产科有一个说法，说怀孕有三怕：不想怀孕的怕“一碰就有”，想怀的怕怀不上，怀上的怕流产。前面两怕已经讲完了，这一讲我们接着来聊第三怕，流产。
怀孕以后，无非就是两种结果，要么是孩子顺利出生，要么就是流产。其实流产又分两种情况，一种是自然发生的流产，大家都怕的就是这一种，还有一种是怀孕了不想要，选择人工终止妊娠的。
其实，不管是自然流产还是人工流产，你都可以把它看成“选择”的结果。区别在于，一个是自然机制选择淘汰的，一个是自己主动选择终止的，这一讲，我把两种情况都跟你来讲清楚。
自然流产率有多高
先来说自然流产，也就是想生但没有保住的情况。
你可能会有这样的感觉，这些年听到身边的流产故事好像越来越多了，刚听说谁谁怀孕了，就听说又流产了。
听起来很可怕。但实际上，现在环境污染、工作压力大、女性怀孕年龄偏大等等，确实会导致流产率一定的增加。但更重要的原因是，现在人们思想更开放，检测手段也更先进，更多的人愿意公开谈论这件事。和以往相比，流产率实际上并没有上升得那么快，只是你能够发现和知道的比以前更多了。
当然，不管比例有没有上升，流产对当事人是非常沉重的打击，经历过流产的女生会觉得过不了这个坎。但是我不得不告诉你，需要客观看待这件事。自然流产，其实是人类进化出来的一种保护机制，是一种自然选择。
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先看一下流产的精准定义。流产的起点是受精卵种植在宫腔，在女性血液里可以查到和怀孕相关的激素hCG，终点是妊娠28周。在28周之前没了是流产，之后就是早产，宝宝就有可能活下来了。不过现在，随着医疗技术的发展，一些西方国家已经将这个时间调整到了24周。
一直以来，自然流产都比你想象中要多得多。告诉你一个数据，临床上的流产率，一般是10%-15%，也就是说100个人怀孕，有10-15个人会发生流产。
听起来是不是已经不少了？但是，更大部分的流产其实根本意识不到，就是生化妊娠。
生化妊娠是一种非常早期的流产。有多早呢？女生自己没有感觉，B超也发现不了，只有通过抽血进行生化检测才能知道是怀孕了。流产了之后，也是无声无息，还会按照老规矩来月经，只是可能略有推迟，而且月经量和平时差不多或者是略多。
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生化妊娠的概率非常高，可以达到40%-50%。所以，如果我们临床诊断100个人怀孕了，那真正受孕的人恐怕得有200人才行。
如果能够过了生化妊娠这一关，才到了所谓的临床妊娠。到了这个阶段，各种你熟悉的怀孕标志都会出现了。女性会感觉到月经有推迟，可能有孕早期的不舒服，可以通过实验室和超声检查确认怀孕。我前面说的10%-15%流产率，说的是这个阶段。
你可能听说过，女性怀孕前三个月要特别当心，这是有道理的。怀孕头三个月是流产率最高的时期，占了临床流产总数的80%。妊娠三个月以后，流产概率下降到3-4%，过了20周，流产率只有0.6%左右。
你看，把生化妊娠计算在内的话，如果有200人怀孕，最终能存活到降生的只有85-90个宝宝，自然流产的发生率远比你想象得要高得多得多。
宽进严出
辛辛苦苦怀孩子，流产率还那么高，为什么会有这么不划算的事？
这是因为，流产是人类进化的一种保护机制，这其实是在保护你的后代。
你已经知道，受孕有一个很复杂的机制和流程，在精子和卵子结合时，双方的染色体融合过程很容易出错，导致胚胎染色体异常。
异常了怎么办？如果让所有出问题的胚胎都发育成功，肯定不行。但如果有一点点问题就终止发育，生育效率就没办法保证了。于是，人类在进化过程中逐渐形成了一种生育机制，叫做"宽进严出"。
"宽进"就是要珍惜每一次排卵的机会，提高人类受孕的概率，先不管质量，能怀上再说。
"严出"就是要保证出口的质量。如果染色体出了大的问题，就通过自然流产来淘汰，如果是小的问题，可以继续妊娠下去。
所以在正常情况下，人群中会有一定比例的、各种各样的小的遗传变异的个体存在。在第一讲我已经告诉你，变异和突变能够帮助人类保留各种各样的基因，保障人类在各种打击下不会灭绝。
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对于当事人来讲，流产当然不是一件好事情，但是明白了“宽进严出”的道理，你就会知道，流产可能也未必是一件坏事情。因为流产，特别是早期的，淘汰的多数是染色体异常的胚胎，占到了50%以上。如果这些异常的胎儿活下来，对于家庭和社会来讲，或许代价比流产要大得多。
在我看来，怀孕其实是一个试错的过程，所以不必过于纠结结果，试了才会有机会。
不需要过分“保胎”
明白了半数以上的流产是自然选择和自然淘汰，你就会很容易得出一个合理的结论，就是不需要过分"保胎"。
这些年，保胎作用被过分夸大，也有被过度商业化的趋势，稍微有些风吹草动就认为是先兆流产，动不动就要吃药打针，饭都吃不下去了，吃药就吃饱了。很多妈妈怀孕后更是小心翼翼，连翻个身打个喷嚏都怕把孩子弄丢了。
我对保胎是什么态度呢？我有这样一个"三不主义"的建议，这"三不"是有循证医学证据支持的，是科学的做法。
第一不，是不推荐常规测定孕激素水平来指导早孕保胎。
临床上，补充孕激素可以防止黄体功能不全导致的流产。但是真正因为黄体功能不全导致流产的人比例很小。另外，正常妊娠的孕激素水平波动范围很大，无法预测流产的发生。所以，我不推荐常规测定孕激素水平来指导保胎。
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第二不，是不推荐卧床休息进行保胎。
即使你再怎么重复说明，没有循证医学证据证明，卧床休息可以减少流产的发生，还是会有不少准妈妈，特别是她们的婆婆妈妈们听不进去。
我见到过一个很奇葩的案例：女儿第一次怀孕自然流产了，第二次怀孕后，妈妈就逼着女儿绝对卧床休息，吃喝拉撒全部在床上，不允许下地整整6个月。等她带女儿来看我门诊时，走路已经摇摇晃晃，检查时发现下肢的肌肉已经明显萎缩。真是太荒唐了！我就当面问这个妈，这女儿是你亲生的吗？
大量的临床证据表明，卧床休息非但无助于保胎，时间久了反而会增加下肢静脉血栓的风险。
第三不，是不推荐常规应用口服或注射黄体酮进行保胎。
权威的临床研究证明：对于一般的先兆流产，应用黄体酮预防是无效的。只是在少数情况下，补充黄体酮是有一定意义的，比如早孕期因故手术切除黄体的病人，还有因手术操作导致黄体酮水平下降的试管婴儿病人，一些反复自然流产的病人等。我们不应该把在少数情况下有意义的做法无限扩大到所有的病人。
如果长期滥用黄体酮，是会对孕妇带来不良影响的，比如头痛、头晕、恶心、抑郁、以及肝功能异常等。“是药三分毒”，能不用药尽量不要用药。
有人可能会问，我是高龄孕妇，是不是应该更要注意保胎呢？我的答案是，不需要。超过35岁以后，自然流产的风险比年轻女性更高一些，这主要是卵子老化，更加容易出现胚胎染色体异常所导致的。这是自然选择的结果，所以没有其他特殊情况，没有必要常规保胎。
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人工流产
聊完了自然流产，我们再来聊聊另一种流产的情况，人工流产。
前几年，大街小巷都是各种人工流产的广告，好像做完手术睡一觉就没事了。确实，人工流产是一个避孕失败的补救办法。但千万不要忘记，这是最后的手段，也是医生最不希望用到的手段。因为人工流产、尤其是反复的人工流产对女性的身心健康都会带来不良影响。
人流手术是有创伤的，可能会发生子宫穿孔、子宫内膜损伤、子宫内膜和输卵管炎症、输卵管黏连这些并发症。
哪怕是做无痛人流，只不过是打了麻药不痛了，各种并发症一样都不会少。
即使是做药流，也可能会有并发症，而且药流的失败率大约为25%，失败以后还需要刮宫。
就算并发症没有发生，人工流产还会对女性有很大的心理伤害。有的女生人工流产以后，很长一段时间，都在自责和内疚的情绪里走不出来，因为她看到过B超屏幕上那小小的胚胎和心跳，那毕竟是一条鲜活的生命啊。
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而且，人工流产也可能影响女性后续的生育。临床上我们经常会遇到这种案例，年轻的时候反复做人工流产，子宫内膜已经被刮得很薄了，到了后面想要孩子的时候一直怀不上，怀上了一直自然流产。反复的折腾，一直在纠结，不停的后悔和内疚，有时候还会影响到整个家庭的和谐。这个时候医生最常听到的一句话就是：那时候年轻不懂事，现在后悔也来不及了。
所以，千万不能把人工流产不当回事，更不要把人工流产当常规避孕方法。
从女生的角度，一定要重视避孕措施，保护好自己。男生更要重视这件事，不要给女生带来不必要的伤害，这是成熟和负责任的表现。
总结一下。不管是自然流产还是人工流产，本质上是一种自然和人工的“选择”。我尤其要提醒你，即使流产对身体的伤害可控，但对女性的心理伤害特别大。这时候，就不要拿着数据讲道理了，家人的陪伴、关注、关心才最重要。
在等待宝宝出生的过程中，女性会出现各种生理和心理变化，怀孕的人总会有各种不舒服。医生怎么看这件事呢？我们下一讲见。
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