疾病与医学科普15：医生看病，真的只是靠B超、CT、抽血等各类医学检查吗？

疾病与医学科普15：医生看病，真的只是靠B超、CT、抽血等各类医学检查吗？

上一集我们讲了查体的方方面面，也了解到了在当下，查体很多时候会被医生忽略，而取而代之的就是形形色色的检查和检验。

于是，很多人会问这样一个问题，是不是没有这些检查和检验，你们医生就不会看病了？其实，还真是。

辅助检查的变化是医学最大的进步

在今天，疾病固然发生了疾病谱的变化，治疗手段看似也是日新月异，但是在我看来，辅助检查的变化才是现代医学最大的进步。即使是我们熟悉的靶向治疗，它也一定是从基因检测的层面产生的认知上的飞跃诞生的，HPV的疫苗，也是建立在我们了解了HPV的存在并且能够有效地检测病毒才得以发明。辅助检查的进步，其实就代表着我们对疾病理解的进步和深化。

曾经有一天我和一个高年资大夫开玩笑，那一天我们病房连续有2个患者突发心肌梗死，需要抢救。

我们抢救完坐电梯的时候我说，现在我们知道HPV病毒是导致宫颈癌的核心要素，HIV病毒可以导致卡波西肉瘤，那有没有可能未来某一天我们发现心肌梗死也是一个特殊的病毒导致的疾病呢，它感染的时候就导致心脏冠脉收缩发生心肌梗死，只不过我们现在还没查出来。

他笑笑不说话，也对，这个答案我们只能留到未来。

检查，是帮助我们更接近疾病真相的一种方式。目前我们常见的辅助检查，主要有影像学检查、功能检查、生化检验和基因检测。

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影像超声学检查

先说影像学，比如常见的影像学检查就是包括采用射线，或者磁共振、超声波的方法，或者通过向人体中注射一些显像对比剂，给我们的人体拍个片子。
每种检查的特点不同、原理不同，所以影像学的发展，并不完全是迭代或替换的关系。

只是在10年前，CT还并不是一个人人来医院都会做的检查，但是当下一场新冠，让CT已经成为了和当年的胸片几乎相似的地位。肺结节的发生率暴增，而且多数早期的肺癌能够被治愈，都是由于 CT 的普及所带来的。

胸片和CT，其实都属于用X射线来检查，但CT是胸片辐射量的100倍，同时，也带来了更高的精确度。

假设胸片的原理是把你瞬间压瘪成一张照片，然后观察你，CT与核磁都可以把你切成1mm一片的肉，然后铺开来让你一张一张地观察。身体当中有什么疾病，影像学基本都能看个大概，除了一直会活动的肠管和胃，你可能还是看不太清。

有个问题是，为什么有的部位医生让我做核磁，有的让我做CT，有的又让我做超声呢？

是医生自己只学过一样么？事实上，不同的影像学检查的本质差异是他们的原理，基于不同原理的设备，就会有不同的优势和缺点。

超声的最大优点就是无创，而且是实时的，它可以没有任何辐射地探查你的身体，所以才会用于胎儿的检测，但是超声波的缺点也很明显，它无法穿透骨头和空气，这也就导致超声做大脑就相对困难，也没有办法做肺的检测，因为肺也含气。

特别是我们做超声的时候，让你不要吃饭，是因为腹部超声，如果吃饭之后就会有大量的这个胃肠道胀气，那么也会影响 B 超观察。

核磁也没有辐射，但是核磁往往很多时候更适合分辨组织之间是侵犯还是相邻，这一点上比CT要强，但是核磁对于血管、气管等等结构的位置关系的分辨率并没有CT那么好。所以这就导致不同的器官会有特点的武器，甲状腺就是超声，肺就是CT，而看脑梗塞通常是核磁。

影像学是目前最可靠的证据，通过影像学，医生就像获得了一种透视能力，可以发现你全身哪个地方出现了形态上的变化，而通过形态的变化推测你的疾病。

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功能检查

除了影像学，还有一类检查叫做“功能检查”。

在以前，我们判断一个人心功能如何，会采用一种方法叫做“6分钟步行实验”，如果走不了150米，就可以诊断为重度心功能不全，也叫做心力衰竭。这其实就是和赵本山、范伟演的小品十分相似，有没有毛病，走两步试试。

对于肺功能，我们还有憋气实验，爬楼实验等等。甚至在以前还有哮喘的诱发实验，就是说如果判断不了一个人是不是有过敏性哮喘，就用一个会让他犯病的东西试试看，感觉有点豪斯医生内味儿了，有点不把病人当人看的样子。

所以现在，对于人功能的评估，现在有了非常多的手段和设备，比如像肺功能，我们会通过对设备按照指令吹气，判断非常细节的肺功能改变，比如我们会更在意患者努力呼吸之后第一秒内呼出的气体量，这个量比任何其他指标可能都更能反映患者真实的肺功能储备。

还比如说心功能检测，除了采用超声能够看到的心脏射血情况之外，还有24小时动态的血压或者心电图检测。

以前我们只能拉心电图，通常都是在 10 秒内的心电的活动。但有的时候你刚好拉心电图的时候患者没有犯病怎么办，但是有24小时动态的检测，然后让你自由地去跑步上班甚至吵架，看一看心电图有没有发生异常的情况。

除此之外，无论是听觉的功能，脑电波的功能检查，都能够从一些非常细节的指标上看出一些端倪。并且当今大多数的指南当中，都会把功能检测当中某个具体的数值作为诊断的依据，甚至是疾病轻中重度的区分手段。

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生化检验

下面再来说生化检验，也就是抽血。

化验，其实和希波克拉底的四体液学说思路是相近的，是从我们身体中提取一部分体液（血液、尿液、脑脊液等等），去探查有没有疾病的信号，可能我们没有找到疾病发生的具体部位和原因，但是如果血里面出现了白细胞显著增高，中性粒比例上升。

那么我们就可以一确定它可能发生了感染性疾病，而且是细菌性感染。那如果这个白细胞单纯升高，而且不是以中性粒为主，是以特殊类型为主，那我们就可能会往白血病方向去寻找。那这些维度会让医生产生非常灵敏的嗅觉。

有的人会注意到护士抽血的时候，管子有的是红帽，有的是紫帽，有的是绿帽，这都是因为他们里面含有的抗凝剂（防止血液凝固的物质）不同，用于进行不同的检测。

比如说，如果含钠离子的抗凝剂是不是就不太适合检测你血里面的钠离子含量呢？那么每一管血其实都是3到 5 毫升，所以很多刚住院的朋友一看自己抽了七八管血，很心疼，但其实充其量才几十毫升，人体有 5000 毫升血，所以一天就补回来了。但实际上对我们人体来说是完全可以耐受的。

在小的时候我们了解到的其实就只有血尿病常规、生化全项等等。但是现在生化检测能够检验的项目可真是太多了。我们就举一个例子。

光我们熟知的肿瘤标记物就有一大长串。常见的肿瘤标记物检测也是检测血液中一些蛋白的表达，例如CA125，CEA等等，这些蛋白的表达被认为是肿瘤的一些代谢产物或者终产物，因此每一项都对应着某种特定肿瘤。

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曾经这是肿瘤的一个必查项目，而且很多医院也都愿意用肿瘤标记物来监测肿瘤的复发和转移，其中比较准的就有CEA，叫做癌胚抗原，肺癌，结肠癌，甚至结肠息肉，这个指标都容易高，另外还有PSA，叫做前列腺相关抗原，这个就和前列腺关系比较密切，但是其他的例如CA125，CA125，NSE等等，虽然也都代表着一些肿瘤，但是临床上发现相关性并不是那么绝对。

所以肿瘤标记物在10年前大概也要500多元钱查五六项，虽然不太贵，但是因为成本比较低，也是医院比较重要的高收入项目。但是你会发现，近些年肿瘤标志物大家关注度越来越低了，医生也并不愿意广泛地开几十项了。

这可能是由于一方面是收费的下降，一方面是大家的认可度逐渐下降。比如你会在检验单上看到非常多的指标，认为医生是几十个指标都要看的，但其实不是。

举个例子，比如一张血常规，医生通常首先看的是三个指标，血红蛋白，白细胞，和血小板等，如果发生异常，比如像白细胞增高，医生会再看一看里面不同类型白细胞的分类，它的变化。

比如如果是中性粒细胞升高，那么就通常证明是细菌性感染。如果淋巴细胞为主的增高，就通常会代表病毒感染，这是遵循我们医学思维逻辑的方式。至于很多其他的很多指标，恕我直言，除非特定的疾病会看之外，其他的情况都是直接跳过的，那些也并不是关键的核心的指标。

但是为什么要做呢，一方面是在特定的疾病当中，一些特殊的平时不常看的指标有可能会发挥作用，另一方面是一些指标开始的时候临床价值并不那么确切，但科研探索价值比较大，通过大量的检测，最终可以总结出临床价值。

从全世界范围内来看，病理诊断当中很多的分子标记物都是这个道理。在未来你需要进行治疗的时候，你往回看，发现当年你查了某个指标就真的能够派上用场。

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基因检测

最后再来说下基因检测。基因检测是2000年之后逐渐进入大众视野的，它从一个高高在上的科研宠儿成了千家万户可以消费的产品。甚至自从安吉丽娜朱莉进行基因检测并选择切除了乳腺之后，身边很多朋友都去尝试进行基因检测，从而发现自己有多少的几率患癌，甚至是含有什么血统，比如是不是3%的血统来自高加索人。

基因检测真的是将人类的治疗推进了一个新的时代，当我们了解到疾病源于自己基因的时候，治疗就有了更精准的靶子。

如果说影像学是我们在水里看到了一只害虫，化验检查告诉我们水里有害虫的分泌物，功能检查告诉我们这个水已经被污染到无法养鱼了，那么基因检测就是发现，这里面的害虫有个致命弱点是怕听段子，那么我们的治疗可能就是对着水讲段子就可以了。

所以你看，不同的检查就是从不同的维度进行疾病的诊断。

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辅助检查为什么成为了医疗常规中的重心？

不管是影像、功能、生化、基因，对于绝大部分人来说都不陌生，但凡做过体检、看过病，就一定开过检查单。可能你去医院也会有印象，比如影像科的楼可能会在什么侧楼啊、负一层啥的，甚至有的医院会单独设置一个楼，叫做医技楼，占的位置还是比较大。

那么为什么辅助检查为什么成为了医疗常规中的重心呢？

真香定律：嘴里说着听诊器好，手里开着检查单

首先，辅助检查的仪器也能够帮助医生更精确地进行医疗操作。

毋庸置疑的是，即使我们再怎样去强调医者应当临床，也就是在床旁仔细地观察病人，向仪器设备靠拢的趋势也是无法阻挡的。特别是当设备的检查和自己的检查结果发生不一样时，更多的医生会有一种这样的心态“哦，那我再听听试试，咦，果然是有点儿”。

他会向设备去学习，并且尽可能精进自己的技能。甚至我们当初学习心脏杂音的时候，除了在考题里面听过，在患者身上很少能听到，于是只要发现谁的心脏超声有异常，就赶紧去找那个患者求证一下。

所以那个时候我一直在一种非常迷茫的环境当中学习了医学知识和医学社会，为什么老师们一边要强调临床，一边又承认检查真香。

直到我近期碰到了一名医生让我觉得非常钦佩，那是在一次患者抢救的过程中，需要给患者进行颈内静脉的穿刺留置中心静脉导管。我直接戴着手套就准备上了，但是那名副主任医生说，他们这里有没有超声的呀，说是有，然后便讲，既然有超声你用超声引导着穿不是更好吗。于是开始指导我怎么用超声来稳稳地进行穿刺，不需要用体表标志，不要凭手感来穿。

颈静脉就紧挨着动脉的外侧，所以经常容易穿到动脉，有的时候还容易扎出气胸，但是有B超的引导就几乎不会有任何失误。就好像你倒车的时候不让你看后视镜，你就只能靠技术。

他朴素地认为，既然现在有这样的技术，但是你非要用经验去盲穿，这不是让病人遭罪，给自己惹麻烦吗？非得需要这件事来证明自己技术好么？又有什么用呢？

所以我个人认为，临床技能和检查都是重要的，但是如果一项检查已经足够普及并且能够极大程度地改进医疗了，我们不需要抱着抛弃传统即使罪恶的想法。毕竟即使是听诊器这样的老东西，在200年前也是一件不被人认可的新鲜玩意儿，会使用工具，本身就是区别人和猿类最大的不同，不是么。

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收益规模：检查占医院收入绝大多数比例

除了医疗操作的方便，收益，也是我们绝对无法视而不见的一点。检查费用一直以来都稳稳占据了医药费用的10%，看上去不多，但是，检查是医院进行合理收入的最关键的武器之一。

一台仪器设备通常都是数十数百万的，并且有着高额的维护成本。更重要的是，仪器设备通常会成为一家医院的标志，很多人都会打听，你们医院能不能做xxx，如果能做，我就来你们这看病，不能我就去另一家。

甚至有一段时间，我当时所在的医院CT检查的量非常有限，约检查经常约到一两周甚至一两个月以后去做，所以就只能让患者去其他医院做好CT再回来，但是这通常会使得患者对这个医院的信任度降低，一个检查都让我去其他医院做，这看上去就不像正经医院？

另外，这种行为经常会让患者有去无回，去了其他医院做检查，然后就留在其他医院继续治疗了。还有一些医院也会引入一些特殊检查，作为卖点吸引患者，作为特色学科建设的抓手。

除此之外，检查费用通常都是设备的沉没成本高，但是使用周期长，因此持续的收益很可观。只需要培养医师，甚至是技师进行操作即可持续盈利，而这部分利润本身就是科室的奖金重要组成。因此开检查从道理上讲，一定是对医院发展来说合理且必要的事情。

但是不乱开检查，那就是医生职业操守以及院内管理必须的一环了。每家医院都会规定检查占比，如果检查占比过高，那么院内也会进行调研，如发现问题还需要整改。这是因为如果医院总体费用增高，其实也从另一个角度降低一个学科的市场竞争力。

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风险需求：开检查很少会犯错，但是不开检查会犯错

最后，也是最关键的一点，则是风险了。在过去，其实部分检查还是存在比较严重的回扣问题，特别是一些自费项目，当下的检查不能说绝对没有，但是已经几乎没有任何回扣的空间，价格已经压得很低。所以你如果说医生开检查就是为了赚你的钱，在我眼中是不存在的。

这笔钱的确会进到医院，但是进到这个医生口袋里的，可能已经可以忽略不计了，但凡正常人都不会选择这种方式赚钱。所以千万不要觉得医生开检查就是骗钱的。

当下之所以检查这么泛滥，从个人角度来说，更多的因素还是在于免责。

我举个例子，患者手术后因为大手术，长期卧床，有千分之一的概率会发生下肢静脉血栓。下肢静脉血栓是不要命的，但是可怕的就是，在你不小心下地活动的时候，这个新形成的血栓可能就会发生脱落，如果一大团血栓顺着静脉回流到了心脏里面，就会被心脏射到肺动脉里面，但是这一坨血栓会堵在肺动脉里，这就叫做肺动脉栓塞，小的肺栓塞只是会胸闷、憋气，但是严重的肺栓塞，死亡率高达50%。

很多患者都是刚上完厕所说不舒服，然后就躺下了，那这种因为这个排便造成的腹压过高，导致这个血栓立刻被挤压到我们的肺动脉里面，造成大面积栓塞，抢救回来的机会是很少很少的。如果发生大面积栓塞抢救回来的机会很少。

但我们假设，悲剧已经发生了，一个患者因为肺栓塞去世了，患者家属不理解，要求有个说法，刚好家属有个朋友是当医生的建议，那就封存病例吧。

后面开始复盘病例的时候，大家发现，咦，这个患者手术前怎么没有做双下肢的静脉超声，这是需要术前常规做的，如果没有证明患者术前小腿上有血栓，直接就是全责，家属是有理由质疑患者术前有血栓，术前如果发现的话可以用抗凝治疗、可以推迟手术，甚至可以用滤网介入手术来预防血栓的脱落。

如果这个时候年轻医生回答说这个患者我查了体摸过小腿的，以前没有过血栓，那可能毫无意义。

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这就像辆车追尾，你有摄像头拍到前面车往后溜坡导致碰瓷的，那你就有理。但是你说你看到对方自己倒车的，那就没有证据。很可惜，检查就是当下最好的证据。

临床上有太多这样的例子，患者如果犯了心梗，你有没有查过心电图，查过心肌损伤标志物？你这个时候说你听诊认为患者心跳正常，没用的。

还有患者发烧很多天出现了严重肺炎，你说你之前一直听诊肺里没有啰音，那你有没有给患者查过白细胞，查过痰培养，查过CT，对不起，你要负责，至于是多大的代价，我不知道，但至少你要头痛好一阵子，并且你未来再也不会偷懒省任何一个检查。

所以你从另一个角度想想，在当下的医疗环境下，我其实并不觉得这个世界变得人心不古或者道德沦丧，但是你已经有一套全面的方法进行评估，既然这套方法已经被认定为业内常规，为什么不去做呢。

但是另一个角度，我觉得所有的医院和科室都应当不断地反思和再评估，因为有些时候有的科室会走入另一个极端。

当发生过一例非常罕见的并发症，那一些科主任就会把能查出这个问题的检查列为常规检查，让所有患者都做，例如我见过只有30多岁做肺手术也必须要心脏超声的，也要全套24小时动态心电图的、动态血压监测，这是不必须的。

当医疗检查逐渐走入一个宁可错杀一万也不放过一人的阶段，那是不是同样也增加了对患者的损伤和医疗费用的无效增加呢？

个人认为，医疗行业的从业者，也应当持续反思医疗检查是否出现了过度，并且通过指定合理的指南和共识来进行制约，绝对不能无限制、无序地地增加医疗检查。

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辅助检查给人们也带来了更多的焦虑感

那说了这么多辅助检查的好处，我们再来泼点冷水。

检查精细化带来的焦虑感

你也许没有去过产科门诊，在产科有太多太多焦虑的妈妈。我曾经陪老婆去产检，当时觉得整个空气当中都是焦虑的味道。

我遥远地看医生讲孕妇查到了唐筛有异常，就是有四百分之一的概率出问题，建议做羊水穿刺来进一步诊断，或者也可以考虑做无创的DNA筛查，但是准确度总体不如羊水穿刺，当然，羊水穿刺也会有流产的风险。

这好像是一个薛定谔的胎儿，如果你不造成伤害，你就不知道胎儿有没有问题，但是如果你通过造成伤害知道了问题，胎儿可能也没了，这是一个无解的死循环。

可惜的就是，在临床当中，就充斥着大量这样的问题。比如你做了CT发现肺结节，如果你不手术就没法确诊，但是如果你手术了发现是良性再说后悔手术，也毫无意义。

先进的检查手段让我们陷入了太多认知的陷阱当中，我们对于疾病的焦虑非但没有减轻，反而越来越重，而且在今天甚至到了一个失控的地步。

当你没有做过过敏原检测的时候，你觉得世界都是美好的，有鸟语花香，但是当你知道了你的过敏原包括猫毛，樱花花粉和蒲公英，然后你偶然遇到你最心爱的姑娘一手抱着猫咪，在开满樱花的校园对你吹来了一缕蒲公英，你是觉得浪漫到炸裂，还是觉得她就是单纯想杀了你？

除此之外，基因检测能够告诉你有多大的概率会患上各种肿瘤；

超薄层的胸部CT告诉你肺里有10个结节，其中每一个结节癌变的概率有多少；

HPV感染告诉你未来可能患上宫颈癌；

心电图提示你有极小的比例，但是有可能会突然出现心脏骤停，也许走在大街上的时候就突然晕倒过去；

幼儿园老师说你家的孩子通过一个自测的量表发现，可能有自闭症的先兆然后你会疯狂地在某度搜索，并且看完了所有公众号里的文章。

当我们的科技手段进步得太快，但是又没有进步出足够多的工具来帮我们去认识疾病和平复心灵，我们就会陷入一场由检查的革新所带来的前所未有的恐惧。

就好像从前的你看不到清晰的未来，但是你还能幻想它是美好的。现在的你仿佛坐在一条小船上，你通过望远镜可以眼睁睁地看到自己视野当中就讲滑下瀑布坠入深渊，你眼睁睁地看着自己向深渊驶去却毫无办法，这就是我们当代人最无奈的地方。

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我们是否应当拥抱一个人工智能医疗的时代？

所以说到这里，我们是否应当拥抱一个人工智能医疗的时代？这个时代是什么呢？是检查手段进化到极致的状态。

当代的我们为什么会误诊，因为人的疲惫，因为人无法全知全能，因为人的水平有高低之分。那么如果这个时候有一个机器人，可以学习人所有的医学知识，用已经非常完备的指南给每个患者进行标准化的检查和系统性的分析，从而得出这个人会有什么疾病，然后给出治疗方案，你觉得可行么？

其实有很多机器人尝试过，比如IBM的Watson机器人。但是这款机器人在M.D Anderson进行了广泛的医学研究，学习了大量的数据，但还是无法胜任医生的工作。

主要有这么几个原因：过度宣传它可以超越医生、取代医生，但是对于疑难问题，它并没有办法给出让人信服的答案，又或者是理论系统也不够完善，经常得出毫无意义的答案。

但是我可以用比较公正的话为它努力辩解，是它很多时候无法解决的问题，我们人类医生也无法解决。但是人类医生虽然无法检查出疾病，但是可以用更高级的方式来解决问题，就是共情，也就是安慰和解释。

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人至少可以通过解释、安慰的方式，引导患者进行一定的治疗，获得一定的信心，并且获得恰当的预期，从而更好地安排自己的生活。举个例子，晚期癌症，你可以无法治愈，但是我可以帮你缓解痛苦，我可以帮你一起去设计未来的人生，这一点恐怕是目前的人工智能无法办到的。

所以现在我去参加人工智能的会议，那些首席科学家总是会把一句话挂在嘴边，就是人工智能不会超越医生，不会取代医生，而是会代替医生完成重复性的劳动，减少医生的工作量。

但是我们胆子大点，我仍然坚信在可预见的未来，机器的诊断水平会进一步提升，至少在我的领域，也是我自己专攻的科研领域，人工智能阅读CT片子发现肺结节的能力，和具体病理预测的能力比人要强太多了，那么当这些诊断水平充分地整合，有没有可能形成一个庞然大物，是值得我们拭目以待的。

但即使有那一天，我也依然坚信医生的价值，人与人之间的情感，可能是我们仅剩不多的，能让我们平复心灵的良药。否则，人类只会陷入被人工智能计算出的命运当中，已经忘了我们为什么而活，却只记得我们将如何赴死。

那结束这一讲，我们所有认知疾病的手段都已经讲完了，而下一讲，我们就来聊一聊，我们该如何得到一个正确的诊断，我们又为什么会不断地犯错误。

 

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完