高血脂医学课10：常见降血脂药物的优缺点

前面两讲，我给你介绍了高血脂的非药物治疗。我要再次强调，生活方式治疗，是高血脂最基础的治疗方法。经过这样的治疗，是有可能不需要吃药的。

但是，如果医生判断，你的情况很危险，使用生活方式治疗还是不够的话，药物治疗就不可避免地来到了我们的面前。

那么，高血脂药物要怎么选呢？不用选。几乎所有医生第一时间给出的选择，都会是同一类药物，他汀。

是因为降脂药只有这一种吗？当然不是。高血脂对我们心脑血管的威胁这么大，降脂药的市场也很大。差不多每隔五年，就会出现一批全新的降血脂药物。

是他汀的效果最好吗？不是。是他汀的副作用最小吗？也不是。那为什么医生都爱选他汀呢？这一讲，我就跟你讨论一下，医生选择降脂药物的思路。

药物有作用也有副作用，从本质上来说，医生选择药物，就是一个权衡利弊的过程。利大于弊，就是我们追求的原则。

这个原则听起来很简单，但是利要怎么看，弊要怎么看，怎么才算利大于弊，医学有一套思考的模式。或许也可以给你的人生，如何真正看清利弊，做出正确的抉择，带来全新的启示和思考。

如何衡量药物的效果

首先，医生凭什么判断一个药品“好”呢？第一可靠的标准，就是看它有没有经过时间的检验。

他汀是30多年前研发出来的，名副其实的经典药物。30多年长期沉淀下来，无数实验证明，他汀确实可以降低血脂，而且效果很好。

一方面，他汀可以减少胆固醇合成，另一方面，可以加速血清低密度脂蛋白胆固醇的分解代谢。你看，减少合成，加速分解，所以他汀的效果非常显著。

它可以显著降低血液里的的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和Apo-B载脂蛋白的水平，还能降低血清里7%-30%的甘油三酯水平，并且把高密度脂蛋白胆固醇升高5%-15%。

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那么，为什么医生要给不同程度的高血脂都开他汀呢？要注意，他汀是一大类药物，而不是一种。医生开给你具体的药名，一般叫“某某他汀”。

目前，中国市面上的他汀有7种，按照降血脂的强度分成高强度和中等强度。不同强度的他汀，可以降低25%-50%的低密度脂蛋白胆固醇，基本上已经可以覆盖绝大部分人降血脂的需求了。

同时，30多年的时间，也让我们把他汀的副作用搞得清清楚楚。可以说，不存在未知风险。这样，你吃药的时候要是有什么不舒服，我们早早就知道，这个副作用算不算大，对你要不要紧。

那么，一个降脂药能降血脂，就能说明它好吗？这个问题问得有点奇怪，但是答案是，不一定。我们还要用终局思维来判断药物的好坏。就是说，这个药能不能最终改善心脑血管疾病的发生、发展和死亡率。

我给你举个反面例子。我们曾经发现，大剂量的烟酸类药物可以降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇，还可以升高高密度脂蛋白胆固醇。这个烟酸类，就是我们常说的维生素B3，是我们人体必需的维生素。

这么全能的选手，又是我们需要的维生素B，为什么不广泛使用呢？因为量大之后，烟酸类的副作用一点都不少。而且，虽然它能降血脂，但是它单独用，比不上他汀，和他汀联合用，它几乎没有带来任何额外的心血管好处。所以，烟酸类已经几乎淡出降脂药物的江湖了。

反观，他汀就不一样了。用他汀药每降低1mmol/L的低密度脂蛋白胆固醇，大约可以下降22%的各种心梗、中风引起的死亡。这个效果，不夸张地说，在人类心脑血管疾病防治史上已经具有里程碑式的意义。

所以，我们在运用终局思维时，不能用习惯性的逻辑推理代替真正的终局，否则就会犯错。

好，你已经知道，判断一个降脂药好不好，要看它有没有经过时间的检验，能不能最终改善心脑血管疾病，而不是只看当下的数据有没有降。

如何对待药物副作用

但是俗话说，是药三分毒，只要是药物，肯定有副作用。医生怎么看待副作用呢？有两条原则。

第一， 弊端一定要在可以承受的范围内。

无论药物的效果有多好，只要医生预估风险不能承受，或者不知道能不能承受，都会选择按下停止键。生命只有一次，医学宁可选择保守，也不会激进。

比如，他汀固然很好，但肯定也有一些副作用。主要集中在肌肉和肝脏的损伤。有些人在吃药后，会发生肌肉疼痛和肝功能异常。

因此，在吃药的时候需要监测转氨酶和肌酸激酶。如果你的转氨酶和肌酸激酶超过一定上限，身体可能不能承受了，医生也会毫不犹豫地选择减量，甚至停掉。不过就我的经验，真正因为这个原因停药的人也不多见。

弊端可以承受算是风控的第一原则，第二条呢？是选择药物，不能做到百分之百的趋利避害，而是利大于弊就可以。

药物的作用和副作用是相辅相成的。药物有副作用，但这并不代表我们就要害怕它，一听就避之不及。

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因为每一颗药，吃到你的肚子里，利减去弊之后，积累下来的效果只要是正面的，这就是医学要达到的结果。

我再给你举个例子，假如你现在甘油三酯高了，需要吃药来控制。医学上有两种选择，一种贝特类药物，一种是高纯度鱼油制剂。

区别在哪呢？贝特类药物效果很不错，大约可以降低50%左右的甘油三酯。当然这么强效，带来的副作用自然也不小，它对肝脏、肾脏、肌肉都有损伤的可能。

鱼油呢，主要是Omega-3 脂肪酸，每天的使用量需要高达2-4g，也会有作用，不良反应跟贝特类相比，当然要少得多。

你会怎么选？是鱼油对吗？但医生给出的答案，却是贝特类。

因为这么大量的鱼油，并不能带来最终心脑血管疾病结局的改善，只是让你体检单上的甘油三酯数值好看一些。

而对于应用他汀药物后，甘油三酯仍然升高的人群，贝特类药物对于部分心血管疾病发生还有额外的10%下降。

所以在医生心里，鱼油还比不上贝特类药物，虽说有一定副作用，但至少终局作用是可以肯定的。

潜力股选手：PCSK9

上面这些都是降脂药物江湖里的经典排位，那么最近五年有什么最新的发展？有没有什么药，可以替代他汀的经典地位呢？

最近五年，我们有了三种全新的降脂药。其中一种，确实有巨大的潜力替代经典的他汀。它的名字很长，叫前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂，我们简称PCSK9。

为什么说它有潜力呢？我们从前面说的衡量药物利弊的角度，来分析一下。

第一，PCSK9的效果非常好。

它可以降低低密度脂蛋白胆固醇40%-70%，也降低所有的心脑血管疾病的15%-20%，这个效果，秒杀目前所有的降脂药。

它的原理是什么呢？我们肝脏，自己会合成一种酶，它会促使低密度脂蛋白胆固醇丢掉受体，让他不能被身体利用，一直停留在血液中，你的血脂就高了。然而，PCSK9可以抑制我们肝脏这种酶的功能，低密度脂蛋白胆固醇就可以成功被分解了。

第二，再来看副作用方面，也非常乐观。

PCSK9进入身体后，大概率只会针对刚才我们说的这一种酶起效果，不容易和身体其他物质发生反应。这就大大减少了药物的副作用。目前，这个药物已经进行了7年的随访，没有发现特别严重的不良反应。

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那既然PCSK9这么好，为什么至今没能撼动他汀的第一经典地位呢？就是因为，它被时间检验得还不够久，用过的患者群体还不够大，证据还不够充分，这就意味着我们还有很多不确定，很多的未知。

就好比一个10人团队的管理模式，绩效非常好，和一个十万人的企业管理，绩效平平。它们的证据来源不在一个等级上，不能直接进行比较。

所以目前医学界认可，只要PCSK9的证据没有达到和他汀一样的量级，我们就不会动摇治疗顺序，一定是先用他汀，病人不适应或者血脂不达标了，才考虑PCSK9。

降脂药常见问题

讲到这里，医生对降脂药利弊的考量，就交代得差不多了。不过，我在诊室里经常遇到有人跟我提这几个问题，你也可能有类似的疑问，我一并交代一下。

第一个问题，他汀药那么好，高血脂没有达到用药标准的，或者健康人能不能拿来做保健呢？

我的答案是，不建议。医学研究了，他汀药在心脑血管绝对风险比较低的人群中，没有看到很好的预防作用。还是要老老实实回到我们前两讲的生活方式处方来，才能最终解决问题。

第二个问题是，如果单用一片他汀药物达不到标准，是加一片，还是搭配其他药物呢？

答案是搭配。因为虽然不同种类、不同剂量的他汀降胆固醇幅度有较大差别，但如果我们把任何一种他汀剂量翻倍时，低密度脂蛋白胆固醇进一步降低幅度仅约6%，这就是所谓的"他汀疗效6%效应"。所以我们会更倾向和用其他药物搭配使用，而不是翻倍。

联合用药的第一选择，是抑制胆固醇吸收的经典药物依折麦布。依折麦布和他汀联合使用，不仅可以增强降脂效果，达到进一步减低心脑血管死亡的风险，副作用也很小。

第三个问题是，降脂药需要终身服用吗？

答案是，需要你的努力。除了极高危人群，如果你使用药物以后，血脂降下来了，而且搭配生活方式的改变，保持得好，那么降脂药就不用一直服用。但如果生活方式没有改变，只靠药物降下来的血脂，如果停药，迟早还会升回去。

总结一下，这一讲，我给你介绍了医生选择高血脂药物的思路。那么，除了药物，有没有什么又快又好，或者一劳永逸的终极解决方案呢？我们下一讲见。

 

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