临床医学前沿 05：新冠疫苗对抗病毒变异，有效性超出预期
今天，咱们讲讲新冠疫苗。从疫苗紧急接种到现在，一年了，全球一共打下去了77亿支新冠疫苗。这可是和病毒面对面、真刀实枪的干。
所以今天的报告，咱们只回答一个核心问题：在经过一轮一轮变异病毒的攻击之后，疫苗的表现如何？病毒持续变异，会不会突破疫苗的防护极限，让人类建立起来的免疫防线彻底坍塌？
疫苗接种情况
要说清楚疫苗的效果到底怎么样，咱们得先看看疫苗的接种情况。这是我要跟你同步的第一点——在全世界范围内看，目前的疫苗接种情况让人喜忧参半。
根据 our world in data 这个数据网站提供的数据，截止到2021年11月23号，全球总接种量是77.4亿剂，目前每天完成2715万剂接种。总量是不少，但地区之间差异巨大。
在中国、美国、欧洲各国、澳大利亚、加拿大、新加坡这些国家，疫苗的接种速度比较快。但是，在一些低收入国家，比如非洲的尼日利亚，目前接种率只有2.9%，埃塞俄比亚也差不多，只有3.7%的人至少接种过一剂疫苗。
地区间的接种差异太大了。一方面，我们深感庆幸。但另一方面，我也对这种差异充满了担忧。这次疫情波及全球，没有一个国家可以独善其身。不均衡的接种情况，显然对终结疫情非常不利。可以说，地区间的不平衡是目前全球疫苗接种的最大障碍。
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说回疫苗的效果。从2020年12月份疫苗紧急使用授权，到今天，一年了，疫苗在真实世界的表现到底如何呢？这是我要说的第二点——不管是咱们国家用得比较多的灭活疫苗，还是欧美国家用得比较多的mRNA疫苗，都安全有效。
先说 灭活疫苗。2021年7月7日，《新英格兰医学》发表了中国灭活疫苗在智利的应用数据。结果显示，预防病毒感染的有效率为65.9%，预防住院的有效率为87.5%，预防病情加重的有效率为90.3%，预防死亡的有效率是86.3% [1]。也就是说，不仅能降低被感染的风险，也能降低重症和死亡的风险。
再来看 mRNA 疫苗。目前的数据表明，mRNA疫苗的有效性比灭活疫苗更好一些。接种第二针6个月后，预防感染的有效率达到91%，预防重症的有效率高达95%。
至于安全性，无论是灭活疫苗还是mRNA疫苗，都很安全。常见的不良反应都是发烧、疲劳、头痛、肌肉痛这些症状，不过一般都是轻度或中度的，而且持续时间很短。严重的不良反应非常少。
疫苗儿童有效吗？安全不安全呢？
不过，上面这些都是成年人的数据。最近，很多国家也开始儿童接种了。所以咱们接下来要说的就是：这些疫苗对儿童有效吗？安全不安全呢？这就是今天的第三点——对于儿童，新冠疫苗依然安全有效。
2021年下半年，中国疫苗的儿童接种数据相继发表。所有数据都表明，国产疫苗可以有效激发儿童的免疫反应，而且耐受性好，不良反应大多为轻度至中度，符合安全标准。
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而辉瑞的mRNA疫苗的数据也显示，在5-11岁的孩子中，预防感染的有效率高达90.7%，对于人们最担心的心肌炎问题，发生概率也非常低。
你看，都安全有效。我认为，给儿童接种疫苗，防止感染或者感染后进展成重症，获得的收益明显超过疫苗的风险，值得打。而且，儿童接种会快速提升整个人群的接种比例，对于终结病毒大流行至关重要。
新冠病毒变异
当然，可能有些人会说：虽然疫苗有效，但是病毒会变啊。你说得没错，咱们确实要警惕引起大流行的主要突变，也就是目前全球新冠肺炎的主要罪魁祸首——德尔塔。这是我们要明确的第四点。
德尔塔最大的特点就是它超强的传播力。数据表明，德尔塔的传播力是原始毒株的两倍。《华盛顿邮报》也公布过一份美国疾控中心的内部文件，文件显示，德尔塔的传染性超过了1918年的大流感，也超过了2003年的SARS，还有天花、埃博拉、中东呼吸综合征这些传染病 [2]。
除了超强的传播力，德尔塔的第二个特点是，病毒S蛋白发生的位点变化让它更容易逃避人体免疫的打击，实现免疫逃逸 [3]。也就是说，让疫苗的效果越来越差。
现实也确实如此。从2020年10月份首次出现，德尔塔就快速传播；到了2021年9月份以后，几乎一统天下，全世界绝大多数国家几乎100%的流行株都变成了德尔塔。咱们中国最近几次疫情的小反弹，德尔塔也是罪魁祸首。
问题自然就来了，新冠疫苗对德尔塔还管用吗？听说很多人接种了疫苗，还是被感染了，疫苗失效了吗？这是我要跟你同步的第五点——新冠疫苗对德尔塔依然有效。接种疫苗后还发生了感染，叫“突破性感染”，并不代表疫苗失效。
我们知道，接种疫苗后，血液中抗体的滴度会随着时间而逐步下降。但免疫细胞是有记忆的。当真病毒入侵时，就会重新激发免疫细胞的记忆，让抗体水平再次迅速上升，抵御感染。但这个重新唤起的过程需要时间，大概三天左右。这就给了德尔塔机会。因为德尔塔复制得太快了，刚侵入人体就迅速复制，免疫系统还没来得及反应，就被打了一个时间差，所以仍然会感染。
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但是，重点来了，随着抗体的大量形成，病情加重和死亡的风险会跟着大大下降。研究表明，未接种疫苗的感染者的死亡风险是接种疫苗的感染者的死亡风险的25倍。
疫苗接种的意义不在于让身体内完全没有病毒，降低重症、减少死亡，让感染的个体生存机会增大，让疫情逐步变得可控，这才是疫苗的最大价值。在德尔塔面前，疫苗并没有失效。
虽然没有失效，但我们也看到了，世界很多地方的疫情还是很严重，疫情防控依然不能掉以轻心。在未来，疫苗的接种策略会做出怎样的调整呢？这是咱们的第六点——目前来看，补打加强针、强制接种、不同疫苗混打都是可能会出现的调整方向。
首先是加强针。目前很多国家已经开始实施了。就拿mRNA疫苗来说吧，补打第三针后，抗体滴度可以短时间内升高十倍到几十倍，60岁以上人群的感染风险下降为补打前的十分之一，发生重症风险也大幅下降 [4]。
第二种可能是由自愿接种过渡到强制接种。国外某些行业已经开始要求强制接种了，比如美国五角大楼就要求130万现役军人接种疫苗，很多地方政府和企业，像迪士尼、沃尔玛、摩根士丹利和花旗银行等也发出了强制接种的声明。
再有就是混打了。研究发现，接种不同种类的疫苗，可以快速增强免疫力。
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我个人最看好的混打策略是，先打灭活疫苗或者mRNA疫苗，打完之后，我们体内会快速产生免疫反应，形成大量的记忆细胞。到了第三针的时候，接种鼻黏膜疫苗。鼻黏膜疫苗咱们国家有研究，可能会在不久上市。鼻黏膜疫苗可以把记忆细胞招募到鼻腔部位，诱导产生黏膜免疫。这就堵住了病毒进入人体的第一道大门。
当然，你可能还是不放心：现在有效不代表未来也有效，疫情还在继续，病毒还在变异，未来会不会突破疫苗的防护极限，让人类的防线彻底崩溃呢？
答案是，几乎不可能，疫苗失守的概率微乎其微。这是咱们要说的第七点，也是我给你的一颗定心丸。
为什么疫苗不会失守呢？
有四个理由：
首先，病毒发生变异的主要场所之一就是感染者体内。随着疫情的规模越来越小，发病人数减少，病毒突变的概率也会随之减少。而且有研究认为，微生物变异带来的有利于它复制、传播的优势突变，在早期出现的可能性最大。换句话说，未来未必能产生比德尔塔更强、更适合传播的新变种。
尽管现在又出现了 Omicron，传播力比德尔塔更强，但是我个人认为，从整体上，它未必能超越德尔塔，最终占据主流。现在，这个变种出现的时间还很短，咱们可以等待更多的证据。德尔塔大概率就是这次疫情最大的“怪”，打败了它，人类就是胜利。
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其次，一种病毒，如果变异的幅度太大，变得连疫苗都认不出来了，可能也会牺牲一定的传播力和毒力，那这种病毒也就不那么可怕了。
再有，即便个别疫苗失守，咱们还可以通过刚才说的疫苗接种策略的调整，加固整个人类免疫防线。
最后就是，人体的免疫系统经过数百万年的考验，见识过无数的病毒，人类构建的免疫防火墙并不是那么脆弱。而疫苗聪明就聪明在，它是坐在人体免疫上和病毒面对面地谈判。
所以，我们有理由相信，疫苗仍然是战胜病毒、决定未来走向的重要因素。
总结
虽然新冠病毒不断变异，但不管是灭活疫苗还是mRNA疫苗都依然安全有效。即便是针对传播力最强的德尔塔，也能降低重症、减少死亡，让疫情逐步变得可控。
而且未来，我们还可以通过补打加强针、强制接种、混打等方式加固防线，疫苗失效的概率微乎其微。
参考文献
[1] Effectiveness of an Inactivated SARS-CoV-2 Vaccine in Chile.N Engl J Med 2021; 385:875-884DOI: 10.1056/NEJMoa2107715
[2] https://context-cdn.washingtonpost.com/notes/prod/default/documents/8a726408-07bd-46bd-a945-3af0ae2f3c37/note/57c98604-3b54-44f0-8b44-b148d8f75165.
[3] Li Q, 23 Wu J, Nie J, et al. The impact of mutations in SARS-CoV-2 spike on viral infectivity and antigenicity. Cell 2020;182(5):1284.e9-1294.e9.
[4] Frances E. Lund, Troy D. Randall (2021)Scent of a vaccine. Science. DOI:10.1126/science.abg9857
完
