临床医学前沿 09：2型糖尿病新药，SGLT-2抑制剂，降糖同时控制并发症

今天的前沿报告，咱们讲一个糖尿病治疗领域的重大突破——一类糖尿病的新药。这类新药不仅能降血糖，还能降压、减重、降尿酸、调节血脂、改善脂肪肝，更关键的是还能保护心脏、肾脏这两个糖尿病病人最容易出问题的器官。

今天，咱们只聚焦一个关键问题：这类药给糖尿病的治疗带来了什么新变局？为此，我专门走访了北京大学第三医院内分泌科的主任医师——王海宁教授。

糖尿病的核心危险——并发症

首先我问你，糖尿病病人最怕什么？

这个问题乍一听简单。你很可能马上会说，当然是怕血糖高了。但我要告诉你，血糖高还不是最可怕的。糖尿病最可怕的是，它会损害病人的血管，引起各种并发症。数据显示，大约70%的2型糖尿病病人最终会死于心脑血管问题。这是你首先要了解的第一点。

我给你讲个案例吧：

上周，我抢救了一个53岁的中年男性，猝死，被送到急诊后经历了艰难的心肺复苏。什么叫艰难呢？十几个医生、护士不放弃，轮流心外按压，给药，电除颤，按压，给药，按压，给药。最终，为了救命，还上了ECMO。ECMO就是在病人大腿根部的血管里，扎上大约长半米、拇指粗细的导管，把血引出来，在体外加上氧气，去掉二氧化碳，再打回病人体内。这是给他的心脏争取时间。

上海嘉会国际医院 高端体检

问题来了，病人只有53岁，心脏为什么突然垮了？因为糖尿病。这位病人有20年的糖尿病病史。我们高度怀疑是糖尿病导致他冠状动脉严重受损，堵了，进而发生了大面积心肌梗死。于是，上完ECMO后马上做冠脉造影，结果证实了我们的判断。直到我录音这天，这个病人还在艰难的抢救中，希望能出现奇迹。

之所以说这个案例，就是想告诉你一件事：糖尿病，控制血糖不是最终目的，最终目的是减少血管损伤，延缓和降低并发症的发生风险。

问题来了，糖尿病都会损伤哪些血管，导致哪些并发症呢？这就是咱们的第二点——病人全身的血管都会因糖尿病而受损，没有例外。

高血糖损伤眼底的微血管，可能会导致失明；损伤肾脏的微血管，会引起糖尿病肾病，最终导致尿毒症；损伤心血管，会导致冠心病；损伤脑血管，会导致脑梗死、脑溢血；损伤外周血管，可能会引起截肢。你看，全身的血管都会因为糖尿病而被破坏，没有例外。

而所有这些，都会严重威胁患者的健康，影响患者的生活质量。所以，治疗糖尿病，既需要积极控糖，更需要更好的控制并发症。

听到这里，你肯定会问：为什么糖尿病会损害血管呢？这其实就是我想分享的第三点——糖尿病损伤血管的影响因素很多，血糖并不是唯一因素。

血糖的影响好理解，研究已经证实，高血糖会直接损伤血管。但除此之外，影响因素还有很多。比如糖尿病患者往往伴随着高血脂、高血压、高尿酸血症、肥胖等问题，而这些都是动脉硬化的危险因素。再比如，遗传易感性，也就是说，并发症的发生还和体质有关。有些人即便血糖控制得很好，也还是一样会出现并发症。除此之外，还有很多因素是我们目前不知道的。

上海嘉会国际医院 高端体检

王海宁主任有个非常精辟的比喻，她说：随着年龄的增长，不管有没有糖尿病，人的血管都会逐渐老化，但糖尿病起到了加速器的作用。你可以把人的血管想象成一根塑料管，随着使用，它会逐渐老化。而糖尿病病人的血管，就好比是把这根塑料管扔到了外面，每天忍受风吹、日晒、雨淋。你想，这个老化速度要快多少倍？

也正是因为影响因素这么多，所以尽管病人努力控制血糖，尽管医生努力指导病人，但效果仍不尽如人意。统计显示，只有不到1/3的患者能达成血糖、血压、血脂的控制目标，最终完成对并发症的控制。在控制糖尿病并发症的路上，一定还有我们没有打开的“黑匣子”。

不过，虽然还有黑匣子没有破解，虽然糖尿病损伤血管的机制还没有完全搞清楚，但并不妨碍我们制造出不仅能降血糖，还能减少并发症的药物。这正是我要告诉你的第四点。

新药的特点

这类新药叫作“钠-葡萄糖协同转运蛋白-2 抑制剂”（sodium-dependent glucose transporter 2 inhibitor, SGLT2i），名字太长，你只需要记住它的英文名称——SGLT-2抑制剂。在中国，目前这类新药一共有四种，分别是卡格列净、恩格列净、达格列净、艾托格列净。你肯定注意到了，名字末尾都有“列净”两个字，所以它们也被称为列净类降糖药。我们姑且叫它们“净净”吧。

首先，这类药能降血糖。

咱们知道，糖是人类的能量来源。在漫长的食物匮乏年代，人类进化而来的一个本能就是保糖，肾脏会拼命拦着，别把糖给尿出去。具体来说，肾脏有个回收机制，通过一种叫作“钠-葡萄糖协同转运蛋白”的物质，将原尿中99%的葡萄糖回吸收。而“净净”就是这个通道蛋白的抑制剂，抑制了这种蛋白的功能，葡萄糖就能从尿里排出去了。这样血糖不就容易控制了吗？

其次，这类药还能降血压。

因为和葡萄糖一同排出去的，还有多余的钠和水，这样一来，不仅血糖降低了，血压也会降低。而血压降低，也对血管有好处。

更出人意料的是，随着临床研究证据的积累，医生们发现，这个药不仅能治疗糖尿病，而且还有很好的保护心脏、保护肾脏的作用。今天，无论是中国，还是美国、欧洲国家，多个权威指南都明确指出，如果糖尿病病人有心脑血管损害或者肾脏损害的高危风险，都建议优先使用这类新药。

也因此，我想告诉你的第五点是，在临床上，这类新药除了用来治疗糖尿病之外，还是一个“跨界明星”。

什么意思呢？目前，研究证实的“净净”的功效非常多——

首先，降血糖。这个不多说了，每天能让病人从尿里排出大约70-100g的葡萄糖。

其次，减肥。尿中排糖，病人每天大约会减少300-400大卡的热量，自然会减重，平均是减重1-3kg。

再有，降压。目前的数据是，大约可以降低5mmHg左右的收缩压。

再然后，控制心衰。控制心衰的作用，推测可能和排钠、降压以及综合的心脏保护作用有关。2021年2月2号，中国药监局已经审批通过了治疗心衰这个适应症。

最后，保护肾脏。这是通过降低肾小球囊内压来实现的。

除了这些之外，新药的功效还包括，降低尿酸、保护肝功能等。

上海嘉会国际医院 高端体检 胃肠镜设备

当然，只给希望是不行的，要做到客观、公正，我还必须说说今天的第六点——确实有些患者在用了这类新药后，会有不良反应。

这些不良反应包括，脱水引起的低血压，大概10%；泌尿生殖系感染，大概5-10%；酮症酸中毒，小于1%……所以你看，一定要在医生的指导下使用，不可盲目。而且，这里我得强调，要用就早用，等心血管、肾脏已经被破坏得很严重了，这类药就无法发挥作用，也就不推荐使用了。

可能很多人要问了，这类药这么好，为什么我都没有听说过呢？这正是今天的第七点——目前在中国，这类药确实大城市用得多，相对普及；中小城市和广大的农村地区，用得还比较少。这是一个遗憾。

为什么这些地区用得少呢？是因为药物太贵吗？我觉得不是。

2014 年1 月，首款SGLT-2 抑制剂获得美国FDA的批准上市。2017 年，这类新药进入中国。最初，它的价格确实贵。但到现在，国内一共有四种，价格一降再降，而且都已经纳入了医保。就拿最新纳入医保的原研药艾托格列净来说吧，目前价格是3.46元/片，一个月下来，100块钱，这就极大提高了这类药的可及性。

所以，价格不是最大的问题，真正的问题还是理念。不少农村地区，理念没跟上，很多人，甚至基层医院的医生，还是只盯着血糖，没有把控制并发症放到足够的高度，于是对这类药的使用就有限。

总结

糖尿病最可怕的，不是血糖升高，而是血管被破坏而引起的各种并发症。新药SGLT-2抑制剂不仅能降低血糖，还能同时起到保护心血管和肾脏的作用。除此之外，它还具有降压、减肥、降尿酸、调节血脂、改善脂肪肝等多种功效。

这种新药的出现，带来了糖尿病既要降血糖，又要控制并发症的重要理念。当前，权威指南都推荐适合的糖尿病患者优先使用这类药。

进一步了解 上海嘉会国际医院 - 高端体检套餐 - 全面高级2日套餐

完